Quelques recommandations et informations à retenir de 2022 pour bien attaquer 2023 ?

Le GINA 2022 n’a pas beaucoup changé par rapport au GINA 2021. On remarquera qu’il met toujours en avant le traitement à la demande dans les stades légers en remplaçant le traitement à la demande par bêta-agonistes de courte durée d’action par l’association CSI-formotérol à la demande (hors AMM en France). L’autre élément important est la mise en avant d’une proposition de discuter l’introduction d’un LAMA avant l’augmentation des CSI à forte dose pour le palier 5. On sait maintenant que l’utilisation de fortes doses de CSI n’améliore qu’une frange de la population asthmatique au prix d’une augmentation des effets secondaires (car associée à des effets systémiques). Ceci explique que la discussion en RCA et même la biothérapie doivent être discutées avant l’augmentation des CSI à fortes doses. L’étude CAPITAIN nous montre que les CSI forte dose sembles intéressants chez les patients avec une FeNO > 20 ppb sous traitement inhalé bien pris ou avec > 300 éosinophiles par mL(1). Enfin la recommandation de la désensibilisation sublinguale contre les acariens est possible jusqu’au palier 4, y compris sur un asthme incomplètement contrôlé, permettant une amélioration du contrôle de l’asthme et une baisse de la pression thérapeutique en CSI (figure 1). Figure 1. Recommandations traduites.   QUE RETENIR DES BIOMARQUEURS À NOTRE DISPOSITION DANS L’ASTHME ? Le compartiment sanguin Le compartiment sanguin permet d’accéder aux éosinophiles. Si le taux d’éosinophiles n’aide pas au diagnostic d’asthme, il aide à définir le phénotype, la sévérité et le type de traitement (figure 2). Les IgE totales sont un faux ami dans l’asthme chez l’adulte à titre individuel. Alors que le taux est corrélé à la probabilité d’être asthmatique à l’échelle d’une population, elles n’ont aucune valeur diagnostique, n’aide pas au phénotypage et n’ont pas de valeur prédictive sur la réponse thérapeutique. La figure 3 montre un lien à l’échelle de la population entre le taux d’IgE et la probabilité d’asthme. Cette corrélation est prise en défaut à l’échelon individuel. Figure 2. Les éléments à attendre des biomarqueurs sanguins. Figure 3. Lien entre taux d’IgE et probabilité d’asthme. Le compartiment bronchique Le compartiment bronchique est très riche d’informations pour le diagnostic de l’asthme, son phénotypage et l’aide à la prise en charge thérapeutique (figure 4). Il est toutefois plus compliqué d’accès car nécessitant une expertise (expectorations induites) ou un équipement spécifique (mesure de la FeNO). La FeNO a ses limites, surtout à visée diagnostique. Contrairement à l’Angleterre, nous n’utilisons pas la mesure de la FeNO à visée diagnostique en France et ce n’est pas recommandé par la SPLF dans nos recommandations. Louis et coll. recommandent à partir de la littérature d’utiliser la valeur de 40 ppb comme meilleur compromis sensibilité/spécificité. Mais une valeur « basse » (< 40 ppb) n’élimine évidemment pas définitivement un asthme. Pour le diagnostic positif d’asthme avec une forte certitude une valeur de 50 ppb permet une spécificité > 90 %. On résume sur la figure 4, p.4 son utilisation en routine. Il est actuellement recommandé pour phénotyper l’asthme et prédire la réponse aux biothérapies. Figure 4. Intérêt respectif à attendre de l’étude du compartiment bronchique. On peut rappeler que GINA recommande le monitorage de l’expectoration induite dans l’asthme sévère.   LA BPCO ET LES CORTICOSTÉROÏDES INHALÉS Je profite de la publication des dernières recommandations GOLD pour discuter du rôle de l’éosinophilie sanguine comme biomarqueur de corticosensibilité dans la BPCO. Toutes les recommandations savantes ont inclus, à différents degrés, un seuil d’éosinophilie dans l’arbre diagnostique de prise en charge pharmacologique de la BPCO. Je vous propose ci-dessous les recommandations GOLD sur l’incrémentation du traitement pharmacologique par un CSI en rappelant qu’il faut savoir aussi faire machine arrière (figure 5). La prise de CSI ne change pas le taux d’éosinophiles sanguins et la discussion de retirer le CSI doit être également faite à chaque visite pour garder la meilleure balance bénéfice/risque. Enfin, point notable, la définition de l’exacerbation aiguë de BPCO a changé pour se rapprocher de celle utilisée dans l’asthme. Alors qu’elle était définie par une majoration des symptômes respiratoires (la toux, la dyspnée, l’abondance et la purulence des expectorations) depuis des années, la définition évolue et le GOLD 2022 retient une aggravation de la symptomatologie respiratoire nécessitant l’ajout d’un traitement supplémentaire. Selon le type de traitement (bronchodilatateurs, traitement systémique ou hospitalisation) l’exacerbation sera classée en légère, modérée ou sévère. Figure 5. Éléments à prendre en compte dans l’addition d’un CSI aux bronchodilatateurs de longue durée (GOLD 2022).   IEC ET CANCER PULMONAIRE Le dernier point abordé est la question des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et leur rôle possible sur le risque de genèse de cancer pulmonaire. Cette alerte a été soulevée il y a quelques années et portée dans les médias grand public, générant des questions de la part de nos patients. Ces médicaments, utilisés depuis 50 ans, ont démontré leur intérêt dans l’hypertension, l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée et la progression des néphropathies. Les pneumologues les connaissent surtout pour leur risque d’induire des toux sèches. Wu et coll. ont publié une métaanalyse (avec toutes les limites que cela comporte) portant sur 11 études incluant plus de 13 millions de participants(2). L’étude retrouve un surrisque de cancer du poumon de 19 % sous IEC, comparativement aux témoins, avec une incidence retrouvée de cancer du poumon de 1 % à 3 %. Mais ce résultat brut n’est pas très pertinent car le risque de développer un cancer du poumon (et donc le sur-risque) varie grandement selon la sous-population étudiée. Et comme on pouvait s’y attendre, le risque de cancer du poumon était accru dans le sous-groupe d’études incluant plus de 20 % de fumeurs avec un sur-risque qui s’élève à 28 %. Ce risque montait même à +33 % en cas de diabète. À l’inverse, le sous-groupe d’études incluant moins de 20 % de fumeurs relevait une augmentation de 11 %. Cela peut nous permettre de conseiller nos collègues, via l’évaluation du risque oncologique personnel du patient, à mieux estimer la balance bénéfice/risque de ces thérapeutiques.