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CONGRÈS

08 avr 2021

Quelles séquelles après la Covid-19 ?

Michèle DEKER, Paris

Les données des précédentes épidémies de coronavirus soulignent la fréquence des altérations fonctionnelles persistantes : troubles de la diffusion dans près d’un tiers des cas ; syndrome restrictif chez environ 20 % des patients au-delà de 6 mois, associés à des anomalies radiologiques susceptibles de persister chez un tiers des patients et des anomalies des capacités d’exercice. Les séquelles psychologiques ne sont pas en reste : syndrome de stress post-traumatique, dépression, anxiété chez 30 à 40 % des patients. À plus long terme, une étude ayant suivi des soignants infectés par SARS-CoV montre une tendance à la résolution du trouble respiratoire restrictif, alors qu’un tiers des malades gardent un trouble de la diffusion ; les anomalies radiologiques s’améliorent sur une période de 2-3 ans puis demeurent stables. Qu’en est-il de la Covid-19 ?

Forts de ces données, nous pouvons craindre des répercussions à moyen et long terme de la Covid-19, d’autant plus que de multiples organes sont potentiellement atteints. Certes, le poumon est l’organe cible du virus, mais d’autres répercussions d’organe sont à craindre. Les premières données IRM cardiaques inquiétantes suggérant la persistance d’anomalies myocardiques doivent être relativisées en considérant l’âge des patients et l’existence de comorbidités. Un suivi spécialisé peut être indiqué, mais la prévalence réelle de la myocardite semble faible. Une revue souligne la fréquence de certains facteurs de risque d’atteinte rénale ; des insuffisances rénales peuvent persister à distance. Les séquelles psychologiques sont bien connues chez les sujets traités en réanimation et ont été décrites à la suite des précédentes épidémies de coronavirus. Les patients sont, bien sûr, concernés, mais les soignants le sont aussi tout particulièrement. Symptômes résiduels Parmi les symptômes persistants, la fatigue et la dyspnée sont prédominantes. On note également d’autres symptômes : oppression thoracique, toux, palpitations, tachycardie au repos, céphalées, douleurs articulaires, etc. Les symptômes persistant à distance ne sont pas corrélés à la sévérité initiale de la maladie et s’améliorent dans le temps. Quels sont les patients les plus à risque de séquelles pulmonaires ? Intuitivement, les patients ayant des pneumonies sévères, admis en unité de soins intensifs/réanimation, dont les besoins en oxygène sont majeurs font partie de cette catégorie. D’autres facteurs favorisant sont potentiellement à considérer : âge, sexe, IMC, tabagisme, ethnie ; prédispositions génétiques ; comorbidités, pathologies respiratoires chroniques, immunodépression ; débit d’O2 , support ventilatoire, durée de la ventilation mécanique ; degré d’inflammation systémique et locale, surinfections ; sévérité et aspect des anomalies radiologiques à la phase aiguë ; traitements à la phase aiguë, notamment corticothérapie , durée de l’oxygénothérapie ; réhabilitation pulmonaire et reprise de l’activité physique. Du point de vue pulmonaire, la crainte est celle d’une évolution fibrosante de la pneumonie, qui fait discuter une intensification thérapeutique. Cette éventualité peut survenir à la fin des 10 jours de traitement par dexaméthasone et pourrait justifier une reprise du traitement, voire une augmentation de dose. Les données anatomopathologiques disponibles sont essentiellement de nature autopsique chez des patients décédés de SDRA. Elles mettent en évidence quelques cas d’embolisation pulmonaire massive et surtout des lésions alvéolaires diffuses, avec peu d’éléments de fibrose et une atteinte microvasculaire (microthrombi, ébauche de vascularite, néoangiogenèse) ; une étude a aussi suggéré que le virus aurait un tropisme diaphragmatique, en raison de dépôts de collagène témoignant d’un processus fibrosant et de la mise en évidence du virus. Quel suivi proposer ?  La Société de pneumologie de langue française a rapidement proposé un guide de suivi respiratoire des patients ayant présenté une pneumonie à SARS-CoV-2. Une évaluation de la dyspnée et une mesure de la saturation en O2 au repos, voire à l’effort est nécessaire chez tous les patients. Chez les patients ayant été hospitalisés, un bilan à 3-4 mois est indiqué, surtout en cas de dyspnée persistante et de pneumonie sévère, comportant un scanner thoracique, des épreuves fonctionnelles respiratoires avec DLCO, éventuellement un test de marche, etc. Il ne faut pas mésestimer les syndromes d’apnée du sommeil ni le syndrome d’hyperventilation, et ce quelle que soit la sévérité initiale. Le risque de maladie thromboembolique secondaire et de syndrome coronarien ne doit pas être méconnu car il impacte le pronostic à long terme. Le retentissement psychologique doit être évalué systématiquement pour mettre en place des mesures spécifiques. L’objectif de ce bilan est d’identifier les patients justifiant d’interventions précoces (réhabilitation, kinésithérapie, activité physique, etc.) et d’un suivi à distance. Ce suivi a connu d’indéniables difficultés en raison d’un nombre important de patients, de la re - prise de l’endémie par vagues successives, dans un contexte d’épuisement professionnel et tout en essayant d’inclure les ma - lades dans la cohorte PneumoCOVID-19 de la SPLF. Quelles données à 3-6 mois ?  Une étude a suivi à 3 mois 60 malades représentatifs des patients admis en pneumologie (durée de séjour 10 j ; 80 % oxygénodépendants ; 20 % en réanimation ; prédominance masculine des formes sévères). La moitié des malades conservent des anomalies fonctionnelles à 3 mois avec des troubles de la diffusion, associés à un syndrome restrictif dans 50 % des cas ; une désaturation au test de marche était rarement observée (Shah AS et al. Thorax 2020 Dec 3). Les auteurs ont essayé de corréler les séquelles fonctionnelles et scanographiques aux données initiales : le score de dyspnée à 3 mois n’était pas corrélé à la durée d’hospitalisation alors que le score scanographique et la diffusion l’étaient. Une autre étude a suivi 113 patients à 4 mois (47 formes lé - gères/modérées et 66 formes sévères/critiques, dont 71 % traitées par ventilation mécanique. Les patients sévères ou critiques étaient plus âgés, avaient un IMC plus élevé et davantage de comorbidités (HTA, diabète, insuffisance rénale). En termes de symptômes résiduels, la toux était anecdotique mais la dyspnée fréquente (médiane du score mMRC = 1). L’étude montre que les EFR étaient globalement normales dans les formes lègères/modérées ; les patients sévères avaient des volumes globalement normaux, avec des troubles de la diffusion, et des troubles d’autant plus marqués et des capacités d’exercice diminuées que l’atteinte avait été sévère (Guler SA et al. Eur Respir J 2021 Jan 8 ; 2003690). En termes d’anomalies scanographiques, les auteurs notaient un aspect « en mosaïque » uni- ou multi-lobulaire (possiblement d’origine vasculaire ou bronchiolaire) et des réticulations ; néanmoins, les fibroses extensives restent rares. Une dernière étude porte sur près de 2 500 patients hospitalisés à Wuhan, dont 1 733 revus à 6 mois avec une évaluation clinique, biologique et par test de marche de 6 min, et chez 390 patients critiques des épreuves fonctionnelles respiratoires, un scanner thoracique et un écho-Doppler des membres inférieurs. Les malades ont été classés selon leur sévérité initiale : échelle 3, sans oxygène ; échelle 4, oxygène ; échelle 5-6, oxygène haut débit/ventilation invasive. Les hommes sont sur-représentés dans le groupe 5-6 ; davantage de corticoïdes et d’antiviraux ont été administrés dans ce dernier groupe. À 6 mois, près de 70 % des patients avaient au moins 1 symptôme. Les symptômes les plus fréquents sont : fatigue et faiblesse musculaire (63 %), troubles du sommeil (26 %), chute de cheveux (22 %) ; on observe aussi une persistance de la dysosmie et dysgueusie, des troubles de la concentration et amnésiques pouvant persister plusieurs mois. Près d’un patient sur 4 avait une dyspnée de stade ≥ 1 (36 % chez les patients les plus graves). En termes de retentissement fonctionnel, 10 à 35 % présentaient un syndrome restrictif et 22 à 56 % des troubles de la diffusion, les anomalies observées étant corrélées à la sévérité initiale. La fréquence des anomalies résiduelles au scanner n’était pas différente entre les trois groupes, soit 50 %, mais leur extension (verre dépoli) était corrélée à la gravité initiale (Huang et al. Lancet 2021 ; 397 : 220-32). Comment prendre en charge les séquelles ? La Société de pneumologie de langue française a regroupé un panel d’experts qui ont émis des propositions, validées par la méthode Delphi : • Devant une dyspnée inexpliquée après un bilan fonctionnel à 3 mois, rechercher une anémie, une maladie thromboembolique veineuse, une cause cardiaque, un déconditionnement musculaire, un syndrome d’hyperventilation, une atteinte diaphragmatique. L’épreuve d’effort peut aider à faire la part des choses. • La réhabilitation respiratoire est indiquée si le patient reste symptomatique. • La prise en charge doit être globale, y compris psychologique. • En cas de séquelles scanographiques à distance, il est proposé de pousser les explorations : épreuves fonctionnelles respiratoires + test de marche ; endoscopie bronchique + lavage broncho-alvéolaire ; biologie, dont un bilan autoimmun. Une place importante doit être dévolue à ces dossiers en discussion multidisciplinaire. En première ligne une corticothérapie orale peut être proposée ; en deuxième ligne, un traitement antifibrosant se discute, dans le cadre d’un essai clinique si possible (essai NINTECOR avec le nintédanib).

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