Une drôle de miliaire

Il s’agit d’un patient de 68 ans traité par BCG-thérapie (BCG-RIVM) dans le cadre d’un cancer de vessie. Alors qu’il apparaît une fièvre avec AEG, on observe sur le scanner de thorax une miliaire. De façon intéressante, on retrouve déjà des lésions débutantes sur le scanner précédent, 6 mois auparavant. Alors qu’il ne prend pas le traitement antituberculeux prescrit, le patient s’améliore spontanément mais les lésions persistent. L’augmentation de l’utilisation de la forme BCG-RIVM (Medac®) en remplacement des BCG-Connaught (Sanofi-Pasteur) et BCG-Tice (Merck) a entraîné une « épidémie » de BCGite et une modification du tableau clinique. Dans la BCGite avec atteinte systémique, liée à l’utilisation du BCG-RIVM, on observe : que la miliaire y est 3 plus fréquente (70 % des cas) plaçant le pneumologue en première ligne ; alors que l’atteinte hépatique est 5 fois moins fréquente (10 % seulement). Cette forme semble associée à moins d’hospitalisations en réanimation. Le mécanisme sous-jacent de la BCGite n’est pas univoque (infectieux et/ou immuno-allergique). Des cas de guérison avec corticoïdes seuls ou antituberculeux seuls sont rapportés dans les BCGites. Ici le patient s’est amélioré (disparition de la fièvre et du syndrome inflammatoire) sans traitement. Toutefois, compte tenu du risque de passage en réanimation et du risque de décès, il est recommandé de traiter les patients par antimycobactériens ± corticoïdes. Cela contre-indique l’utilisation ultérieure de BCG. Il faut noter que sous traitement, les anomalies radiologiques peuvent persister dans 1/4 des cas, comme ici. À retenir  Toute fièvre persistante plus de 72 h après instillation de BCG intravésicale, d’autant plus si elle est traumatique avec hématurie, doit faire rechercher une BCGite après avoir éliminé une infection bactérienne classique.