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Stomatologie

30 juil 2008

Sialendoscopie et complications associées : une expérience préliminaire

Dr M.Ballester
L’objectif de cette étude rétrospective américaine vise à évaluer la sialendoscopie et ses complications. Les méthodes traditionnelles pour traiter la pathologie non néoplasique des glandes salivaires comportent un simple suivi, un traitement médical ou une ablation chirurgicale de la glande impliquée. La sialendoscopie constitue une alternative thérapeutique en permettant de diagnostiquer et de traiter l’inflammation et l’obstruction du système canalaire grâce à une visualisation directe des lésions. Les 56 sialendoscopies ont été effectuées par des médecins expérimentés entraînés à la technique sur modèle porcin dans un centre d’entraînement situé à Genève. Elles étaient pratiquées en ambulatoire, sauf chez un patient pour lequel la prise en charge de la douleur a nécessité une hospitalisation. Le sialendoscope de Marchal (1,3 mm de diamètre) a été utilisé pour les phases diagnostiques et interventionnelles des actes. Un consentement préopératoire a été obtenu chez les patients pour lesquels des difficultés étaient anticipées, afin de pouvoir utiliser une approche combinée (par exemple, association à un abord intrabuccal ou externe).   A. Portion terminale (branches tertiaires) d'un canal de Sténon. B. Lithiase obstruant le canal. C. Sténose concentrique d'une branche primaire (anneau blanchâtre). Résultats et complications L’âge moyen des patients était de 43 ans (de 7 à 77 ans), avec un sexe ratio de 1/2. Le temps opératoire moyen était de 57min (17 à 180). Pour les procédures combinées préalablement anticipées, le temps moyen était de 69 min (63 à 76). Seuls 3 patients sur 56 durent subir une intervention combinée. Les actes ont concerné la glande sous-maxillaire dans 47 % des cas, la parotide dans 48 % des cas et les deux glandes chez 3 patients. L’indication la plus fréquente était la lithiase salivaire suivie par l’oedème persistant ou récurrent d’une glande salivaire. Le taux de succès global pour l’ablation endoscopique des lithiases était de 74 %. Dans 12 cas, le calcul n’a pu être extrait : trop volumineux (5 cas), impossibilité de naviguer dans la glande (6 cas), calcul retenu dans le canal après sousmaxillectomie (1 cas). Trois des 29 patients présentant une sialolithiase eurent besoin d’une technique combinée planifiée pour l’ablation des calculs : 2 furent extraits facilement par une incision intrabuccale. Dans le 3e cas, le calcul intraparotidien a nécessité une voie externe. Au total : 52 % des patients ont été opérés pour sialolithiase (62 % sous-maxillaire, 38 % parotidiens) ; 16 % pour oedème glandulaire ; 14 % pour sialadénite ; 11 % pour sialadénite consécutive à une sialographie et le reste des patients pour des causes diverses telles qu’une sténose des canaux ou une masse papillaire. Le taux global de complications pour cette cohorte était de 15%. Un patient a subi une complication majeure et 13 des complications mineures, empêchant l’ablation du calcul. La complication majeure a comporté l’arrachement du canal ayant nécessité une parotidectomie superficielle de rattrapage. Discussion Dans une étude de 2003, Marchal et al. rapportent un taux de succès de la sialendoscopie à visée diagnostique de 98 % sur de larges séries, sans incident de type paralysie faciale ou hémorragie. La technique est applicable chez la plupart des patients mais une sténose papillaire, une inflammation ou une angulation particulière des canaux peuvent rendre la progression difficile. En dépit de son apparente simplicité, la technique est délicate et nécessite un apprentissage régulier rendant le taux de succès proportionnel au niveau d’expérience. Dans l’étude présentée par les auteurs, le taux de succès global de 74 % pour la sialendoscopie à visée diagnostique est comparable aux taux moyens publiés dans la littérature. Il est recommandé de fragmenter avant extraction les calculs de plus de 4 mm de diamètre en sous-maxillaire et de plus de 3mm de diamètre en parotidien. Sans fragmentation, le taux de succès peut s’effondrer et atteindre 35 %. La fragmentation peut faire appel à la lithotripsie extracorporelle, la fragmentation laser ou ultrasonique, techniques non validées par la FDA (Food and Drug Administration) dans cette indication. L’un des facteurs pouvant diminuer significativement le taux de succès est la sialographie avec induction d’une inflammation canalaire dans 10 à 56 % des cas. D’autres complications moins importantes sont rapportées : déchirures canalaires, nécrose superficielle au site d’injection au niveau de la papille. Des paresthésies temporaires du nerf lingual, des sténoses canalaires, une infection ou une hémorragie postopératoire sont décrites mais n’ont pas été rapportées dans cette série. Ceci peut être dû, selon les auteurs, au faible nombre de patients inclus et à un recul insuffisant. Conclusion La sialendoscopie à visée diagnostique ou interventionnelle semble être une technique sûre et efficace pour traiter les troubles non néoplasiques des glandes sous-maxillaires et parotidiennes. Le taux de complications est important dans les premières phases de l’apprentissage. Néanmoins, les complications majeures sont peu fréquentes et sont souvent rattrapées par une chirurgie glandulaire classique. Avec un entraînement spécifique et de l’expérience, cette technique peut être avantageusement rajoutée à l’arsenal thérapeutique parmi les options «minimales invasives» dans le traitement des inflammations ou des lithiases des glandes salivaires, excluant les risques traditionnels associés à la sous-maxillectomie et à la parotidectomie.

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