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Apnées du sommeil

Publié le 07 jan 2023Lecture 4 min

L’utilisation de la PPC est-elle associée à une diminution de la mortalité ?

Quentin LISAN, Hôpital Foch, Suresnes

Alors que de nombreuses études ont retrouvé une surmortalité chez les patients présentant un syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), la ventilation par pression positive continue (PPC) permet-elle de diminuer cet excès de risque de mortalité ? Cette question pourtant centrale reste sans réponse définitive depuis plusieurs années et les données contradictoires s’accumulent. Une étude utilisant les données françaises du SNDS a été récemment publiée, étudiant le risque de mortalité selon l’utilisation ou non de la PPC chez les patients avec SAHOS(1).

MÉTHODES À partir du SNDS, tous les sujets adultes ayant un code de diagnostic de SAHOS et un remboursement de PPC entre janvier 2015 et décembre 2016 ont été inclus. Ensuite, les sujets n’ayant plus de remboursement de PPC durant la première année suivant le premier remboursement de PPC ont été considérés comme la population « SAHOS sans PPC ». La fin du remboursement de la PPC a été considérée comme étant liée à une observance insuffisante, selon les règles de remboursements de la Sécurité sociale. Les patients ayant une raison d’arrêter la PPC (chirurgie bariatrique ayant résolu le SAHOS, chirurgie ORL) ont été exclus de l’analyse. Les autres sujets, avec un remboursement régulier de la PPC, étaient considérés comme la population « SAHOS avec PPC ». Les deux groupes ont été matchés en utilisant une méthode de score de propension. Les groupes ont ensuite été « suivis » pendant 3 ans, et la survenue des événements suivants a été relevée : décès, insuffisance cardiaque, infarctus, hospitalisation pour diabète, arythmie cardiaque et hypertension artérielle.   RÉSULTATS Plus de 365 000 sujets français ont été identifiés comme ayant reçu un remboursement de PPC. Parmi eux, 88 007 sujets ont eu une cessation du remboursement de la PPC (groupe « SAHOS sans PPC »). Parmi les sujets ayant un remboursement continu de la PPC (groupe « SAHOS avec PPC »), 88 007 sujets ont été identifiés et matchés avec le groupe « SAHOS sans PPC ». Après 3 ans de suivi, il était retrouvé un taux de mortalité de 3,6 % dans le groupe « SAHOS sans PPC » et de 2,3 % dans le groupe « SAHOS avec PPC », correspondant à un hazard ratio de 0,61 (intervalle de confiance à 95 % 0,57 – 0,68). La survie selon chacun des groupes est représentée dans la figure 1 ci-après. En dehors de la mortalité, la poursuite de la PPC était également associée à une diminution du risque de survenue d’hypertension et d’insuffisance cardiaque. Elle n’était en revanche pas associée à une réduction de risque de survenue de pathologie coronarienne, d’hospitalisation pour diabète ou d’arythmie cardiaque, comme illustré sur la figure 2 ci-après. Figure 1.  Résultats de l’étude réalisée à partir du SNDS. Figure 2.  Survenue d’événements. DISCUSSION Ces résultats obtenus à partir d’une très large base de données, qui plus est représentative de la population générale, sont nettement en faveur de l’utilisation de la PPC afin de réduire le risque d’événements graves, tels que la mortalité, l’hypertension ou l’insuffisance cardiaque. Ces résultats ravivent cette question : la PPC permet-elle de réduire le risque d’événement dur, et notamment la mortalité ? En effet, tous les essais randomisés (par exemple les essais SAVE, ISAACC, RICCADSA) aboutissent à la même conclusion : la PPC n’est pas associée à une diminution du risque de mortalité ni d’événement cardiovasculaire(2-4). De plus, un très récent rapport de la Agency for Healthcare Research and Quality a également souligné qu’il n’existe pas de preuve solide dans la littérature permettant de soutenir la prescription de PPC afin de réduire le risque d’événement clinique important (mortalité, événement cardiovasculaire...). Néanmoins, les essais randomisés dans le domaine de la PPC présentent de multiples limites : le suivi médian est généralement court ; inclusion de patients peu symptomatiques (non somnolents) pour des raisons éthiques ; il s’agit très majoritairement d’essais réalisés en prévention secondaire ; l’adhérence moyenne est relativement faible ; il y a généralement un très faible nombre d’événements observés (souvent moins de 10)(5), soulevant le problème de puissance statistique ; et enfin, les patients sont généralement classés sur la base de l’IAH, qui ne reflète que très imparfaitement la sévérité du SAHOS(6-8). De plus, un récent article retrouve que moins de 20 % des patients vus en pratique quotidienne correspondent aux critères d’inclusion des essais randomisés, questionnant fortement l’applicabilité des résultats de ces essais en population générale(9). Bien que les essais randomisés soient considérés comme le niveau de preuve le plus important dans le domaine de la recherche biomédicale, ils ne sont probablement pas le type d’étude le plus adapté dans le domaine de la PPC au vu des limites exposées ci-dessus. Au contraire, les études en « vie réelle » fournissent des données globales, représentatives des patients, de la pathologie et de ses conséquences à l’échelle d’une population. Ces résultats sont certainement plus pertinents afin d’appliquer des politiques de santé publique, comparativement à des résultats d’essais randomisés incluant des patients finalement peu représentatifs des patients rencontrés en pratique quotidienne. Malgré l’existence de limitations significatives à ce type d’étude (multiples facteurs confondants non mesurés, données précises polygraphiques ou polysomnographiques non disponibles, adhérence à la PPC inconnue...), ces résultats s’ajoutent à ceux de nombreuses autres études observationnelles(10,11) suggérant un effet bénéfique de la PPC sur la mortalité.  

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