Quels biomarqueurs pour guider la prise en charge de l’asthme ?

Un biomarqueur est un paramètre qui peut être mesuré objectivement et qui évalue un processus biologique, physiologique ou pathologique, ou encore un processus pharmacologique. Pour être utilisé en clinique, il doit avoir une utilité pour améliorer la prise en charge, le pronostic, le coût-efficacité et doit être accessible en routine. Les recommandations diagnostiques de l’asthme reposent sur des signes cliniques, des paramètres de la fonction respiratoire, mais aussi des biomarqueurs inflammatoires : la fraction de monoxyde d’azote dans l’air exhalé (FeNO) est utile pour établir la présence d’une inflammation éosinophilique, avec un niveau de preuve modéré, lorsque la valeur mesurée est > 40 ppb, seuil offrant le meilleur compromis entre sensibilité et spécificité. Pour autant, un taux < 40 ppb ne permet cependant pas d’exclure le diagnostic. Le recours à l’éosinophilie circulante ( > 220/mm3 ou > 3 % ) a été évalué comme alternative à la mesure de l’éosinophilie dans les expectorations, mais la corrélation entre le taux systémique et le taux local n’est pas systématique. Pour autant, il a été décrit que ceux qui présentent une augmentation de ces deux paramètres ont généralement un asthme plus sévère et un risque plus élevé d’exacerbations que les autres. La combinaison de certains biomarqueurs (FeNO, éosinophilie sanguine, IgE sérique) permet de préciser plus fidèlement le phénotype asthmatique d’une majorité de patients, même si une part notable d’entre eux y échappent. Le taux d’éosinophiles est aussi particulièrement utile pour évaluer la réponse aux traitements : en effet, la VEMS d’un asthme non éosinophilique ( < 3 % dans l’expectoration induite) n’est pas améliorée par l’augmentation des doses de corticoïdes inhalés (CSI). Par ailleurs, une stratégie de prise en charge fondée sur l’atteinte d’un seuil d’éosinophiles bas dans les expectorations est plus efficace pour améliorer le contrôle de l’asthme et réduire le risque d’exacerbations qu’une stratégie de prise en charge standard(1). Enfin, plus récemment, l’étude CAPTAIN a montré que l’augmentation des doses de CSI pouvait améliorer la fonction pulmonaire et réduire le risque d’exacerbations chez les patients atteints d’asthme modéré lorsqu’il était associé à des seuils élevés de FeNO (> 20-25 ppb) et d’éosinophiles sanguins (> 300/mL)(2). La réponse aux anti-IgE (omalizumab(3)), aux anti-IL-5 (mépolizumab(4) ou IL-4 (dupilumab(5)) peut aussi être prédite par le taux d’éosinophiles sanguins et, pour le premier d’entre eux, par la valeur de deux autres biomarqueurs (FeNO et périostine sérique). Les données concernant le tézépélumab (anti- TLSP(6)) montre en revanche une réduction des exacerbations versus placebo indépendante du taux d’éosinophiles sanguins, y compris sous le seuil de 150/mL. Sur le plan pronostique, un taux élevé d’éosinophiles dans les expectorations constitue un élément important pour prédire un déclin de la fonction respiratoire associé à l’asthme. Mais d’autres biomarqueurs émergent : l’existence de bouchons muqueux chez les patients asthmatiques est associée à l’intensité de l’atteinte de la fonction respiratoire et à l’éosinophilie dans l’expectoration(7). Par ailleurs, l’évolution du score associé (score tomodensitométrique d’impactions mucoïdes) est liée à une évolution péjorative du VEMS et de l’obstruction des voies aériennes(8). Enfin, la combinaisonde plusieurs biomarqueurs pourrait être utile pour établir une stratification du risque de crise d’asthme, comme l’a montré une récente étude combinant l’éosinophilie sanguine, la FeNO et le nombre de facteurs de risque associés(9). À l’avenir, d’autres biomarqueurs pourraient être prometteurs : d’une part, les composés organiques volatils (COV) présents dans l’air exhalé, qui reflètent l’inflammation et pourraient aider à différencier l’inflammation éosinophilique et neutrophilique(10). Leur utilisation en pratique de routine est prometteuse mais reste à valider, sur le plan diagnostique comme de la réponse au traitement. D’autre part, quelques études portant sur le microbiote suggèrent aussi l’intérêt de ce dernier pour prédire la sévérité ou le phénotype inflammatoire de l’asthme(11). D’après la communication de F. Schleich (Liège, Belgique), « Biomarkers of airway diseases in clinical practice » ERS 2022