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Apnées du sommeil

12 jan 2021

Au-delà des apnées

Kelly GUICHARD, Pôle d’exploration des apnées du sommeil, Somno-pôle, Clinique Bel Air ; Service universitaire de médecine du sommeil, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux

Quand on parle de médecine du sommeil, ce sont les apnées du sommeil qui viennent rapidement en tête des pneumologues, médecins ORL et cardiologues. Or la médecine du sommeil ne se limite pas aux troubles respiratoires du sommeil mais explore et prend en charge aussi bien les troubles d’insomnie et d’hypersomnolence. Les plaintes d’hypersomnolence et d’insomnie sont très fréquentes en population générale (5 % de la population se plaignent d’hypersomnolence et plus de 10 % présentent une insomnie) et ces plaintes peuvent être associées au syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (SAHOS). Cette association rend alors le traitement du SAHOS beaucoup plus complexe. Il existe donc un fort enjeu actuellement pour savoir les reconnaître et les prendre en charge de façon concomitante au traitement habituel du SAHOS.

Deux articles publiés récemment proposent des pistes de prise en charge. PLAINTES D’INSOMNIE ASSOCIÉES AU SAHOS Les patients qui se plaignent d’insomnie comorbide d’un SAHOS se rencontrent fréquemment avec une prévalence retrouvée chez 32 à 54 % de ceux-ci. Dans ce cas, les patients ont significativement une qualité de vie diminuée, une morbimortalité cardiovasculaire plus importante, et une augmentation du risque d’avoir des symptômes dépressifs. Des complications sont également présentes dans la prise en charge de ces patients. Ils ont significativement plus de difficultés à s’adapter à la PPC (éveils fréquents, difficultés d’endormissement, nombreuses difficultés avec le masque), l’adhésion initiale au traitement par pression positive continue (PPC) est moindre, et l’observance au long cours plus faible comparée aux patients présentant un SAHOS simple. Le traitement recommandé pour l’insomnie est la thérapie comportementale et cognitive pour (TCC-i). C’est une thérapie non pharmacologique courte qui vise à modifier le conditionnement et les associations négatives, diminuer l’activation physiologique émotionnelle et cognitive et corriger les cognitions erronées par rapport au sommeil et aux conséquences de l’insomnie. Des articles préliminaires suggèrent que la TCC-i est un traitement efficace de l’insomnie en présence d’un SAHOS comorbide d’une insomnie et augmenterait l’adhésion initiale et l’observance à la PPC. Pour confirmer cette hypothèse, Sweetman et coll.(1) ont entrepris une étude, contrôlée chez 145 patients nouvellement diagnostiqués SAHOS modéré à sévère (IAH > 15/h) avec une insomnie comorbide. Ceux-ci ont été randomisés pour suivre 4 semaines de TCC-i avant la mise en place d’une PPC ou la PPC seule. Par rapport au traitement par PPC seul, les participants du groupe TCC-i avaient une observance nocturne moyenne plus élevée de 61 min à la PPC (intervalle de confiance à 95% [IC] = 9 à 113 ; p = 0,023, ∆ = 0,38) et une acceptation du traitement CPAP initiale plus élevée (99 % contre 89 % ; p = 0,034). Le groupe TCC-i a montré une plus grande amélioration des symptômes d’insomnie et des cognitions dysfonctionnelles liées au sommeil à 6 mois (p <0,001). Il n’y avait pas de différences entre les 2 groupes sur les paramètres du sommeil, ou sur les répercussions diurnes à 6 mois. Cette étude bien conduite démontre l’intérêt de traiter l’insomnie chronique — par TCC-i — lorsque celle-ci est associée au SAHOS, permettant une amélioration de l’adhésion et de l’observance de la PPC qui se maintient à 6 mois. Chez les patients atteints de SAHOS, une évaluation des symptômes d’insomnie devrait donc être systématique (par agenda de sommeil ou bien l’index de sévérité de l’insomnie) afin d’adapter la prise en charge. PLAINTES D’HYPERSOMNOLENCE ASSOCIÉES AU SAHOS La PPC demeure le traitement de référence du SAHOS et son efficacité n’est plus à démontrer. Certains patients se plaignent toutefois de somnolence diurne résiduelle malgré une correction correcte de tous les événements respiratoires et dont la prévalence s’étend entre 4 et 34  % selon les études. La démarche thérapeutique dans ce cas consiste en première intention à rechercher une cause fréquente de somnolence diurne excessive avec la dette chronique de sommeil, une origine médicamenteuse, des consommations d’alcool ou de toxiques, un trouble dépressif, un trouble moteur au cours du sommeil et de façon plus rare un trouble neurologique, endocrinien ou une narcolepsie/hypersomnie idiopathique. Cependant, certains patients se plaignent d’une somnolence diurne excessive alors que toutes ces causes sont éliminées. Il a été avancé que ces patients pourraient souffrir d’altérations neuronales, consécutives à l’hypoxie intermittente entraînée par le SAHOS. Cette théorie est soutenue par des données animales, suggérant que l’hypoxie intermittente peut détériorer les structures cérébrales régulant l’éveil et le sommeil. On parte alors de somnolence résiduelle sous PPC. C’est dans ce cadre diagnostique que le Sunosi® (solriamfetol), développé par le laboratoire Jazz, obtient par la Haute Autorité de santé en juillet 2020 l’avis favorable au remboursement pour améliorer l’éveil et réduire la somnolence diurne excessive dans l’indication syndrome d’apnéeshypopnées obstructives du sommeil, uniquement chez les patients observant à un traitement primaire du SAHOS tel que la pression positive continue (PPC) et dont la somnolence n’a pas été traitée de façon satisfaisante(2). Pour rappel, d’après l’article L. 165- 1 du code de la Sécurité sociale, « l’observance du patient s’apprécie par période de 28 jours consécutifs. Au cours de cette période, le patient doit utiliser effectivement son appareil de PPC pendant au moins 112 heures », soit 4 heures par nuit en moyenne. Le service médical rendu est considéré comme important dans cette indication.  

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