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Allergologie

12 jan 2021

L’allergie à l’iode existe-t-elle ?

Guy DUTAU, allergologue, pneumologue, pédiatre, CHU de Toulouse

L’allergie à l’iode, c’est-à-dire l’allergie à l’atome d’iode (I), halogène se trouvant principalement sous forme diatomique (I2), n’existe pas. Par contre, des réactions adverses de mécanismes variés ont été décrites vis-à-vis des produits de contraste iodés (PCI), des désinfectants iodés (polyvidone iodée [PVP]), des excipients contenant de la polyvidone non iodée, de certains médicaments (amiodarone).
Cet amalgame — « allergie à l’iode »/« allergie aux PCI » — est souvent à l’origine de décisions médicales inappropriées.

Les PCI se classent donc en produits de haute osmolarité (ioniques) et de basse osmolarité (ioniques et non ioniques), ces derniers étant mieux tolérés sur le plan rénal et donc généralement utilisés. La prévalence globale des allergies aux PCI est environ 4 fois plus élevée pour les PCI ioniques qu’avec les PCI non ioniques. Les réactions sont, soit immédiates (survenant moins de 20 minutes après l’injection du PCI), allant de symptômes bénins à des accidents graves mettant la vie en jeu, soit retardées, moins fréquentes, surtout cutanéo-muqueuses. Le diagnostic des réactions d’hypersensibilité immédiate (HSI) aux PCI repose sur une en - quête et un bilan précis qui nécessitent le recours à un allergologue (ou un centre d’allergologie) rompus à l’exploration des allergies médicamenteuses. La sensibilité diagnostique des tests intradermiques (jusqu’à une dilution 1:10) aux PCI est une méthode appropriée pour le diagnostic des réactions d’HSI, mais la plupart des auteurs soulignent la fréquence des fausses réactions positives ou négatives. Le PCI incriminé doit être testé dans les 2 à 6 mois suivant la réaction, mais il faut aussi tester différents PCI, afin d’identifier un produit pour lequel le test cutané reste négatif et qui pourrait ainsi être toléré lors de futurs examens. Une prémédication systématique n’est pas indiquée chez les personnes ayant une allergie usuelle (acariens, pollens, etc.), ce qui représente un quart de la population générale. D’après l’expérience professionnelle, cette prescription devrait être restreinte : 1) aux sujets ayant déjà présenté une réaction antérieure à un PCI ; 2) aux patients asthmatiques, insuffisants cardiaques ou recevant un traitement par bêtabloquant ou inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Le diagnostic des réactions retardées repose sur l’anamnèse, les symptômes cliniques et les tests cutanés à lecture retardée (patch-tests). Un mythe doit être combattu : les individus allergiques aux poissons et aux fruits de mer ne sont pas à risque de développer des réactions aux PCI ou aux PVP sous prétexte que l’eau de mer peut contenir de l’iode, ce qui est vrai, mais en très faible quantité ! INTRODUCTION L’allergie à l’iode, c’est-à-dire l’allergie à l’atome d’iode, élément chimique de symbole I et de poids atomique 53, n’existe pas. C’est d’emblée le premier message qu’il faut retenir de cette revue. En effet « allergie à l’iode » est certes une expression fréquemment employée par les patients (et même les médecins), mais c’est un mauvais terme qui désigne des symptômes variés, relevant de mécanismes divers, attribués à de multiples produits, depuis les fruits de mer jusqu’aux produits de contraste iodés, jusqu’à l’eau de mer qui contient très peu d’iode… En revanche, les réactions adverses à différents produits iodés (produits de contraste et antiseptiques iodés) sont très loin d’être rares. Pour certains, le terme de « réactions anaphylactoïdes » serait plus approprié pour qualifier les réactions adverses aux produits iodés, mais nous garderons ici le terme générique d’« anaphylaxie ». Cette ambiguïté est responsable d’un grand nombre de « prémédications systématiques » prescrites avant la réalisation d’examens radiologiques comportant des produits de contraste iodés (PCI). Réalisées dans un but médico-légal — selon le fameux « principe de précaution pour éviter les réactions graves » — ces prescriptions sont aléatoires car trop souvent incapables d’éviter les accidents. De plus, la présence d’iode sous diverses présentations dans plusieurs produits médicamenteux ou aliments est associée à des situations pathologiques très différentes qui n’ont rien à voir avec les « allergies aux PCI » mais sont l’objet de croyances vivaces. L’IODE, ÉLÉMENT CHIMIQUE L’iode appartient à la famille des halogènes, essentiellement trouvé sous forme diatomique (I2). C’est un oligo-élément essentiel pour l’organisme humain, servant en particulier à la synthèse des hormones thyroïdiennes qui, dès le stade fœtal, sont indispensables à la maturation du système nerveux. Par la suite, elles interviennent dans la croissance staturale et différents processus métaboliques, tout spécialement de l’enfance jusqu’à la puberté. C’est la raison pour laquelle au cours des années 1970, peu après une équipe canadienne, des pédiatres français ont eu l’idée de mettre au point un dosage radio-immunologique de la thyroxine (T4) puis de la TSH, permettant de détecter les hypothyroïdies congénitales par athyréose ou ectopie thyroïdienne au 3e jour de la vie a(1). L’iode (I) est présent dans le milieu naturel terrestre mais il est relativement rare. On le trouve essentiellement sous forme diatomique (I2), correspondant au di-iode, solide gris métallique appelé communément « iode »b. À la température ordinaire, l’iode (di-iode, I2) est un solide cristallin, de couleur noir violet, d’odeur caractéristique. Chauffé, il émet des vapeurs violettes. Il est légèrement soluble dans l’eau à 20° C à raison de 0,293 g/l. Il se dissout plus facilement dans les solutions aqueuses d’iodures et dans de nombreux solvants organiquesc. Il est principalement utilisé pour la fabrication de composés organiques ou minéraux (produits pharmaceutiques, désinfectants), pour la catalyse au cours de nombreuses synthèses organiques et au laboratoire. L’iode peut être radioactif (I123, I131), il en existe dans l’atmosphère de façon naturelle. Certains aliments contiennent naturellement de l’iode (algues, poissons, lait, soja, haricots verts) mais un apport iodé optimal nécessite une alimentation variée. Le sel de table et le sel marin ne contiennent pas naturellement d’iode ; l’enrichissement du sel de table en iode permet d’éviter les goitres par carence en iode (goitres endémiques) dans de nombreux pays (Canada, États-Unis, France, etc.). Contrairement à une croyance populaire, l’eau de mer contient peu d’iode (60 microgrammes/l). Autre croyance, l’odeur dite « iodée » de la mer est due à la décomposition des algues et du phytoplanctond. L’iode stable est inclus dans des molécules servant de produits de contraste car il est opaque aux rayons X. Il entre également dans la composition de certains médicaments. À l’état d’ion iodure, l’iode se concentre électivement, par affinité naturelle, dans les cellules de la thyroïde. Cette capacité de fixation dans les cellules thyroïdiennes normales, ou pathologiques, est utilisée pour traiter certaines pathologies (hyperthyroïdie, cancers de la thyroïde, métastases de cancers de la thyroïde) par ses isotopes radioactifs. ALLERGIE AUX PRODUITS DE CONTRASTE IODÉS Les produits de contraste iodés (PCI) comportent des atomes d’iode fixés sur un ou deux cycles benzéniques. Les PCI sont utilisés pour l’ensemble de la radiologie à visée diagnostique : radiologie conventionnelle (urographie intraveineuse), angiographie par voie artérielle, scanner. Classification des PCI Les PCI se répartissent en deux classes, selon leur aptitude à se dissocier ou non, en solution, en particules ioniques ou non ioniques. Les PCI se classent donc en produits de haute osmolarité (ioniques) et de basse osmolarité (ioniques et non ioniques), ces derniers étant mieux tolérés sur le plan rénal et donc généralement utilisés. • Les PCI de basse osmolarité (Hexabrix®, Iomeron®, Iopamiron®, Omnipaque®, Optiject®, Optiray®, Ultravisc®, Visipaque®, Xenetix®) sont administrés par voie intravasculaire. Ils sont utilisés dans la stratégie diagnostique. • Les PCI de haute osmolarité administrés par voie intravasculaire (Radiosélectan® urinaire 30 %, Radiosélectan® urinaire et vasculaire 76 %, Télébrix 30 meglumine®, Télébrix 35®) ont un intérêt clinique insuffisant et n’ont plus de place dans la stratégie diagnostique selon les avis de la HAS (Haute Autorité de santé)(2). Les PCI, surtout les produits ioniques, peuvent être à l’origine de réactions d’allure allergique, immédiates ou retardées. L’osmolarité des PCI ioniques est très élevée, de 6 à 8 fois celle des PCI non ioniques qui sont sensiblement iso-osmolaires (tableau 1).  Réactions immédiates • Symptômes Les symptômes surviennent rapidement, moins de 20 minutes après l’injection du produit de contraste  : urticaire, angioœdème, gêne et striction laryngée, difficultés respiratoires telles que gêne thoracique et sifflements, bronchospasme sévère, hypotension, collapsus, troubles du rythme cardiaque, anaphylaxie, arrêt cardiaque(3). Il est possible de classer les symptômes des réactions immédiates en 3 groupes : – bénins (urticaire généralisée simple) ; – modérés (angio-œdème) ; – sévères (œdème laryngé, bronchospasme, hypotension, anaphylaxie). L’évolution peut être fatale comme dans l’observation de Sapra et coll.(4) qui ont rapporté le cas d’une femme âgée de 45 ans, anxieuse, atteinte de diabète de type 2 et d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive, exempte d’antécédent d’allergie aux PCI, dont l’aggravation des symptômes respiratoires nécessita une tomodensitométrie (TDM) thoracique avec injection 60 ml d’Isovue-370® (ou Iopamiron®), un PCI non ionique. Peu après cette injection, elle développa une anaphylaxie aiguë et un arrêt cardiaque irrécupérable(4). Le diagnostic différentiel se fait avec un malaise vagal et les accès de panique survenant chez les individus émotifs qui peuvent avoir déjà présenté ce type de symptôme à l’occasion d’un prélèvement sanguin, d’une anesthésie locale, d’une douleur aiguë, etc.(3) . Il faut aussi éliminer les réactions « pseudo-allergiques » qui sont liées à une histamino-libération ou à un problème d’hyperosmolarité tels que les flushs, rashs, bouffées de chaleur, phénomènes vasomoteurs, nausées, goût métallique, malaises divers. Plus fréquentes que les véritables réactions allergiques, elles font croire à une « allergie » non seulement au patient, mais aussi aux manipulateurs de radiologie ou même aux radiologues. On incrimine la vitesse d’injection et l’hyperosmolarité du produit. • Épidémiologie Nous disposons de quelques données épidémiologiques, variables selon les pays, que sont résumées ci-dessous. • Au Japon, Katayama et coll.(5) ont effectué pendant 22 mois une étude multicentrique regroupant 337 647 patients qui avaient reçu des PCI, ioniques (169 284 cas) ou non ioniques (168 363 cas). La prévalence globale des allergies était significativement plus élevée avec les PCI ioniques (12,66 %) qu’avec les PCI non ioniques (3,13 %). De même, les réactions sévères étaient 6 fois plus fréquentes avec les premiers (0,22 %) qu’avec les seconds (0,04 %)(5). • Dans l’étude américaine de Lang et coll.(6) portant sur 5 191 patients qui avaient reçu un PCI par voie IV, la prévalence des réactions de type anaphylactique fut de 1,39 %. Elles étaient 2 fois plus fréquentes chez les femmes (51 cas, soit 0,98 %) que chez les hommes (22 cas, soit 0,41 %). Les réactions graves furent presque exclusivement féminines (21 cas sur 22)(6) . • En 2017, Kim et coll.(7) ont aussi étudié l’incidence des réactions adverses aux PCI. Les réactions immédiates les plus fréquentes survenaient avec l’iopamidol (0,67 %), l’iohexol (0,64 %) et l’iobritridol (0,34 %) chez 286 087 patients d’une étude collaborative hospitalière portant sur les examens TDM. Le risque d’anaphylaxie était plus important pour l’iopromide (0,041 %) suivie par l’iopamidol (0,023 %), l’iohexol (0,018 %) et l’iobitridol (0,012 %)(7). Le risque de réaction d’HSI à la suite de scanners multiples était plus important qu’après celui d’un seul examen (1,19 % vs 0,63 %), ainsi que le risque d’anaphylaxie (0,052 % vs 0,020 %)(7). • Une revue récente de Tasker et coll.(8) indique une hypersensibilté de type immédiat (HSI) observée dans moins de 10 % des réactions cutanées et dans plus de 50 % des réactions graves aux PCI mettant en jeu le pronostic vital  ; au moment de l’accident, l’augmentation de l’histamine et de la tryptase sérique sont associées à une sévérité clinique accrue(9). Pour mémoire, ne faisant pas partie des PCI, des produits de contraste à base de sels de gadolinium ont été utilisés, pouvant être responsables de réactions de type allergique au cours des IRM (imagerie par résonance magnétique). Mais c’est surtout le risque, non formellement démontré mais possible, d’une accumulation à terme de ce produit dans différents organes, dont le cerveau, qui a conduit par précaution à suspendre les AMM de 4 produits de type linéaire dont 3 sont commercialisés en France : gadodiamide (Omniscan®), acide gadopentétique (Magnevisc®) et acide gadobénique (Multihance®). S’agissant des 4 produits de contraste de type macrocyclique (Prohance®, Gadovist®, Dotarem® et Artirem®), le PRAC — Comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance de l’Agence européenne des médicaments (EMA) — recommande une utilisation à la dose la plus faible possible et uniquement lorsqu’une imagerie sans agent de contraste n’est pas adaptéee,f. • Mécanismes Les mécanismes des réactions adverses immédiates aux PCI ne sont pas encore bien élucidés. Ils font intervenir une histamino-libération non spécifique, l’activation du complément et, plus rarement, un mécanisme IgE-dépendant(8) . L’histamino-libération non spécifique est liée à plusieurs facteurs : hypersosmolarité du PCI, action locale sur l’endothélium (libération de NO), vitesse d’injection du produit. Dans l’étude de Clément et coll.(9) les symptômes apparaissaient moins d’une heure après l’injection, le plus souvent à type de prurit, et urticaire avec ou sans angio-œdème. La mise en évidence de tests cutanés et/ou de dosages d’IgE spécifiques (IgEs) positifs vis-à-vis du PCI incriminé chez des patients ayant eu un accident d’allure anaphylactique est en faveur d’un mécanisme IgE-dépendant(10,11) comme dans 5 cas rapportés par Dewachter et Mouton-Faivre(10). D’autres auteurs ont également détecté des IgE anti-PCI chez les patients ayant développé des réactions d’HSI à ces produits. Comparant 20 patients ayant eu des réactions modérées à sévères aux PCI à 20 témoins, Laroche et coll.(12) ont observé plus fréquemment chez les patients que chez les témoins des taux élevés d’IgE anti-ioxagalate (p < 0,005) et anti-ioxitalamate (p = 0,045). Une autre étude trouve 47,1 % d’IgE anti-acide ioxaglique chez des patients ayant des antécédents de réactions à ce PCI contre 16,2 % chez les té moins(13). • Facteurs favorisants Un antécédent de réaction antérieure à un PCI est le facteur favorisant le mieux identifié(in10). Selon Lang(6), le sexe féminin est associé à une plus grande fréquence de réactions anaphylactiques (en général) et de réactions graves (en particulier). Les antécédents d’atopie ou d’allergies multiplient par 2,5 le risque de développer une réaction aux PCI (3 % vs 1,2 %)(14). Chez les patients qui présentent une réaction d’HSI aux PCI et ont un asthme associé, le bronchospasme qui accompagne la réaction d’HSI risque d’être plus sévère si l’asthme du patient n’est pas correctement équilibré par le traitement de fond : d’où l’importance d’un contrôle optimal de l’asthme selon les recommandations du GINA 2019 (Global Initiative for Asthma 2019)(15). La prise de bêtabloquants ou d’IEC peut aggraver les symptômes et gêner la réanimation. Important : il n’existe aucun lien entre le risque de réaction aux PCI et la rhinite allergique, les allergies alimentaires aux poissons et aux fruits de mer, la prise de médicaments iodés ou d’antiseptiques iodés. • Éléments du diagnostic Le diagnostic des réactions immédiates aux PCI à type d’HSI repose sur une enquête et un bilan précis qui nécessitent le recours à un allergologue (ou un centre d’allergologie) rompu à l’exploration des allergies médicamenteuses : il en existe dans chaque grande ville ou région (figures 1 et 2). • Pour Trautmann et coll.(16) la sensibilité diagnostique des tests intradermiques (jusqu’à une dilution 1:10) aux PCI est une méthode appropriée pour le diagnostic des réactions immédiates et retardées, mais la plupart des auteurs souligne la fréquence des fausses réactions positives ou négatives. En pratique, le PCI incriminé doit être testé dans les 2 à 6 mois suivant la réaction, mais il faut aussi tester différents PCI, afin d’identifier un PCI pour lequel le test cutané reste négatif et qui pourrait ainsi être toléré lors de futurs examens. • Le test de provocation par voie IV représente pour les spécialistes une procédure sûre(16) pour les réactions non immédiates non sévères en cas de nécessité d’un examen radiologique avec injection. Lefèvre et coll.(17) ont évalué la valeur prédictive négative (VPN) de deux stratégies, soit basées uniquement sur les tests cutanés (TC), soit basées sur les TC associés à une réintroduction intraveineuse avec un PCI testé négativement, et considèrent que la seconde stratégie est de nature à diminuer de moitié le nombre des faux positifs(17). • Prévention La prévention des réactions d’HSI après la prise de PCI est un sujet de controverses depuis une trentaine d’années. • En 1994, l’ANAES indiquait que « le nombre limité d’informations pertinentes ne permettait pas d’établir l’efficacité d’une prescription systématique pour prévenir les réactions anaphylactoïdes aux PCI » et que, lorsque la décision était prise d’en faire une, « il n’y avait pas d’accord unanime sur la formulation de cette prescription »(18). • Dewachter et Mouton-Faivre(11) ont analysé 6 protocoles de prémédication utilisant l’hydroxyzine seule, les antihistaminiques seuls, les corticoïdes seuls, les antihistaminiques H1 associés aux corticoïdes, les corticoïdes associés aux antihistaminiques H1 et à l’éphédrine. Les résultats ne sont pas probants car ces études n’ont pas été conduites avec les principes scientifiques de la médecine fondée sur les niveaux de preuve. • En fonction de l’expérience professionnelle, cette prescription devrait être restreinte : – aux sujets ayant déjà présenté une réaction antérieure à un PCI ; – aux patients asthmatiques, insuffisants cardiaques ou recevant un traitement par bêtabloquant ou IEC ; – l’argument médico-légal souvent avancé pour justifier une prévention systématique n’a aucune valeur. • Schrijvers et coll.(19) ont effectué récemment une revue systématique des protocoles de prévention des réactions d’d’HSI aux PCI. La fréquence et la gravité des réactions d’HSI survenant malgré une prémédication indiquent que la prémédication n’est pas une panacée et l’intensité de la réaction reflète en général celle de la réaction initiale. Ces auteurs proposent un algorithme voisin de celui de Berner et coll.(20) et, en pratique, la synthèse des propositions utiles concernant la prescription et les recommandations sont les suivantes :  – 1) prednisolone (0,5 mg/kg ou équivalent per os 12 heures et 2 heures avant l’injection du PCI) ; – 2) antihistaminique H1 (1 comprimé per os 12 heures avant l’injection) ; – 3) rééquilibration d’un asthme associé en sollicitant une consultation spécialisée de pneumologie ; – 4) en cas d’anxiété chez un patient hospitalisé, hydroxyzine 1,5 mg/kg la veille et 2 heures avant l’examen(10). Dans un éditorial intitulé « Produits de contraste : la prémédication systématique doit disparaître », Clément(21) met en exergue quelques notions « simples » : – i) la prémédication des patients à risque allergique mais n’ayant jamais reçu de PCI n’a pas lieu d’être systématique (ces individus représentent un quart de la population générale) ; – ii) la prise en charge des patients ayant déjà développé une réaction aux PCI nécessite des études prospectives (encadré 1). Réactions retardées Les réactions cutanéo-muqueuses sont variées, souvent accompagnées de fièvre  : urticaire, érythème, exanthème maculo-papuleux ou papulo-vésiculeux, exceptionnellement syndrome de Stevens-Johnson ou de Lyell. Elles peuvent survenir jusqu’à 4 à 7 jours après l’administration du PCI(3,22). Leur diagnostic évoqué par l’anamnèse et les signes cliniques peut être confirmé par la réalisation de tests cutanés à lecture retardée (patch-test)(22). Ces tests ne doivent pas être effectués en cas de manifestations cliniques graves comme les syndromes de Lyell ou de Stevens-Johnson. ALLERGIE AUX ANTISEPTIQUES IODÉS La polyvidone iodée (PVP) commercialisée sous le nom de Bétadine® est un antiseptique très couramment utilisé. Il entraîne des réactions allergiques immédiates. Contrairement au titre (« First case of anaphylaxis to iodinated povidone ») d’un article de Le Pabic et coll.(23), De Barrio et Zubeldia(24) nous rappellent que d’autres cas d’allergie à la PVP ont été publiés. Une revue de la littérature accessible dans PubMed indique qu’une dizaine de cas d’allergie à la PVP ont été décrits(24-31). L’anaphylaxie en est le symptôme le plus fréquent, pouvant mettre en jeu le pronostic vital(23,25-29). Le caractère IgE-dépendant de ces anaphylaxies aiguës est documenté par la positivité des tests cutanés(23,27-29) à la Bétadine® et/ou des dosages d’IgE sériques spécifiques à la PVP(15,27,28) ou par celle d’autres tests d’histamino-libération en présence de PVP(15). L’antiseptique est le plus souvent incriminé dans sa forme topique, utilisée pour désinfecter la peau, les muqueuses, les plaies, mais aussi après la prise de PVP non iodée présente comme excipient dans des comprimés(28), après hystérosalpingographie avec un PCI contenant de la PVP non iodée(32) ou injection d’un corticoïde contenant de la PVP. L’atome d’iode n’est pas en cause dans toutes ces observations : dans le cas de Lopez Saez et coll.(27) les tests cutanés au lugol, à l’iodure de potassium ou à un PCI étaient négatifs. Un seul cas d’allergie croisée avec un PCI, le Télébrix® Hystéro (seul PCI à contenir de la PVP) a été décrit)(32). II n’y a donc pas de raison de contre-indiquer l’utilisation d’un PCI chez un patient ayant des antécédents de réaction allergique d’allure immédiate à un antiseptique iodé. Les réactions retardées aux antiseptiques iodés sont moins exceptionnelles, à type d’érythème ou d’eczéma. Leur diagnostic peut être confirmé par la réalisation de tests cutanés à lecture retardée. La PVP et le nonoxynol 9, un agent tensioactif, sont les principaux allergènes(30,31). Il n’est pas nécessaire de contre-indiquer les médicaments iodés d’une autre classe thérapeutique chez les patients ayant des antécédents de réactions retardées aux antiseptiques iodés. ALLERGIE À D’AUTRES MÉDICAMENTS CONTENANT DE L’IODE Il n’a jamais été décrit de manifestations d’allure allergique avec l’iode radioactif utilisé en thérapeutique ou à titre diagnostique. L’amiodarone, très utilisée comme antiarythmique, peut entraîner de rares réactions d’allergie immédiate à type d’asthme(33), d’angioœdème(34) ou même d’anaphylaxie après injection IV(35), et surtout des pneumopathies d’hypersensibilité(36). L’amiodarone, prescrite au long cours chez des patients atteints de troubles du rythme cardiaque, peut être responsable de dysthyroïdies, hypothyroïdie et hyperthyroïdies dont il existe deux types : type I avec effet de Jod-Basedow et synthèse excessive de T3 et T4 (surtout présente dans les régions avec déficience en iode et chez des patients ayant une affection thyroïdienne préexistante) et type II (thyroïdite destructive due à un effet toxique direct de l’amiodarone avec la libération d’hormones thyroïdiennes préproduites, le plus souvent chez des patients sans affection thyroïdienne). Ces pathologies ne sont pas de type allergique : les antithyroïdiens sont utilisés pour le traitement des patients de type I, et les corticoïdes systémiques (40 à 60 mg /jour pendant 2-3 mois puis sevrage lent pendant plusieurs mois)(37). ALLERGIE À L’IODE, ALLERGIE AUX FRUITS DE MER, ALLERGIE À L’IODE MARIN ! L’allergie aux poissons et aux fruits de mer se traduit par les différents symptômes d’hypersensibilité immédiate IgE-dépendante, depuis le syndrome d’allergie orale (SAO) jusqu’à l’anaphylaxie aiguë ou le choc anaphylactique. Elle est beaucoup plus fréquente avec les poissons ou les crustacés (crevettes, crabes, langoustes, homards, tourteaux) qu’avec les mollusques terrestres ou marins (escargots, huîtres, moules, bulots). Le caractère IgE-dépendant de ces allergies alimentaires (AA) est facilement documenté par l’histoire clinique, les pricktests et les dosages d’IgE sériques spécifiques. La plupart des allergènes responsables ont été identifiés : ils n’ont strictement rien à voir avec l’iode ! Il n’y a donc aucune raison de contre-indiquer l’utilisation d’un médicament iodé, en particulier un PCI, chez ces patients souffrant d’AA. Toute prémédication est également inutile. Autre plainte souvent formulée par les mères, le risque des bains de mer chez les enfants prétendument « allergiques à l’iode » : il s’agit également là d’un mythe… POINTS FORTS • L’allergie à l’iode, c’est-à-dire l’allergie à l’atome d’iode, élément chimique de symbole I et de poids atomique 53, n’existe pas. • L’iode, appartenant à la famille des halogènes, est surtout trouvé sous forme diatomique (I2) ; c’est un oligoélément essentiel pour l’organisme humain, servant en particulier à la synthèse des hormones thyroïdiennes. • Les produits de contraste iodés (PCI) comportent des atomes d’iode fixés sur un ou deux cycles benzéniques ; ils sont utilisés pour l’ensemble de la radiologie à visée diagnostique : radiologie conventionnelle (urographie intraveineuse), angiographie par voie artérielle, scanner. • Selon leur aptitude à se dissocier ou non, en solution, en particules ioniques ou non ioniques, les PCI se classent en produits de haute osmolarité (ioniques) et de basse osmolarité (ioniques et non ioniques), ces derniers étant mieux tolérés sur le plan rénal. • Les PCI, surtout les produits ioniques, peuvent être à l’origine de réactions d’allure allergique, immédiates ou retardées. • Selon une étude de référence, la prévalence globale des allergies est 4 fois plus élevée avec les PCI ioniques qu’avec les PCI non ioniques (globalement 12 % vs4 %). Les réactions d’HSI sévères (anaphylaxies) sont 6 fois plus fréquentes avec les PCI ioniques. • Ne faisant pas partie des PCI, des produits de contraste à base de sels de gadolinium peuvent être responsables de réactions d’HSI au cours de l’imagerie par résonance magnétique ; ces produits peuvent exposer à un risque d’accumulation dans différents organes, dont le cerveau, ce qui a conduit à suspendre l’AMM de certains d’entre eux. • Les mécanismes des réactions immédiates aux PCI ne sont pas encore bien élucidés : histamino-libération non spécifique, activation du complément, plus rarement mécanisme allergique IgE-dépendant. • Les facteurs favorisant les réactions aux PCI sont un antécédent de réaction antérieure à un PCI, le sexe féminin, à un degré moindre des antécédents d’atopie ou d’allergies multiplient (risque x 2,5) ; un asthme associé, la prise de bêtabloquants ou d’IEC peut aggraver la réaction aux PCI. • Le diagnostic des réactions immédiates aux PCI à type d’HSI repose sur une enquête et un bilan précis utilisant des tests intradermiques (jusqu’à une dilution 1:10), mais il existe souvent des fausses réactions positives ou négatives. • Le PCI incriminé doit être testé dans les 2 à 6 mois suivant la réaction, ainsi que différents PCI pour identifier un produit pour lequel le test cutané reste négatif, et qui peut ainsi être toléré d’examens ultérieurs. • Toute prémédication systématique doit disparaître ; la prémédication est basée sur les antécédents, la nature des symptômes lors d’une réaction antérieure, et leur sévérité. • Les réactions retardées, surtout cutanéo-muqueuses sont variées (urticaire, érythème, exanthème maculo-papuleux ou papulo-vésiculeux, exceptionnellement syndrome de Stevens-Johnson ou de Lyell), souvent accompagnées de fièvre. • Les réactions retardées aux PCI peuvent survenir jusqu’à 4 à 7 jours après l’administration du produit ; le diagnostic est basé sur l’anamnèse et les tests cutanés à lecture retardée (patch-tests) qui ne doivent pas être effectués en cas de manifestations cliniques graves (syndromes de Lyell ou de Stevens-Johnson). • Couramment utilisée, la polyvidone iodée est un antiseptique qui peut entraîner des réactions allergiques immédiates. • Parmi les autres « médicaments iodés » : – l’iode radioactif utilisé en thérapeutique ou à titre diagnostique n’a jamais été associée à des réactions allergiques ; – l’amiodarone peut entraîner de rares réactions d’allergie immédiate (asthme, angio-œdème, anaphylaxie après injection IV), et surtout des pneumopathies d’hypersensibilité mais la responsabilité de l’iode n’a jamais été démontrée. • La plupart des allergènes des allergies alimentaires (AA) aux poissons et aux fruits de mer sont identifiés : ils n’ont rien à voir avec l’iode ! CONCLUSION  • Il apparaît donc que l’allergie à l’iode proprement dite n’existe pas. • Il faut abandonner ce terme qui conduit trop souvent à des pratiques médicales erronées, notamment dans le domaine de la prémédication, de l’utilisation des PCI au cours des examens radiologiques, et de l’emploi de désinfectants à base de PVP.

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