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Asthme

06 juil 2020

Asthme et obésité de l’adulte

Laurent GUILLEMINAULT, Pôles des voies respiratoires, Hôpital Larrey, CHU de Toulouse€; Centre de Physiopathologie de ToulousePurpan (CPTP-U1043, Inserm, Equipe 12), UPS, Toulouse

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui affecte 6,4 % de la population française selon une étude récente réalisée en 2018(1). L’obésité, définie par un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30 kg/m2 , a triplé à l’échelle mondiale depuis 1975 selon l’OMS(2). En 2016, plus de 1,9 milliard d’adultes étaient en surpoids (39 % des adultes) dans le monde et parmi eux plus de 650 millions étaient obèses (13 % des adultes)(2). En France, on estime que 6,5 millions de personnes sont obèses, soit 15 % de la population française alors même que ce chiffre était autour de 7 % en 1980(3). L’asthme et l’obésité sont deux entités très fréquentes et la question majeure est de savoir si leur association est liée à des mécanismes communs et surtout, pour les cliniciens, si une prise en charge spécifique est nécessaire.

Épidémiologie Un lien épidémiologique entre l’asthme et l’obésité a été suggéré à la fin des années 90. Dans l’étude de Camargo et coll. portant sur 85 911 infirmières aux États-Unis, le risque de développer un asthme de début tardif (après 18 ans) était nettement augmenté lorsque l’IMC était ≥ 30 kg /m2 avec un odds ratio (OR) à 2,7(4). La grande majorité des études transversales, qui ont été réalisées au début des années 2000, font le même constat avec un excès de risque de développer de l’asthme chez les sujets obèses comparativement aux sujets sans surpoids, et ce quel que soit le sexe ou l’âge. Cependant il semble que cet excès de risque soit surtout observé chez les femmes. De nombreuses études prospectives confirment ces données et une métaanalyse effectuée chez 333 102 adultes a estimé que la présence d’une obésité augmente le risque d’asthme avec un OR à 1,92 (IC95% : 1,43-2,59)(5). Phénotype de l'asthme associé à l'obésité L’asthme est vu aujourd’hui comme une entité hétérogène constituée de nombreux phénotypes c’est-à-dire de groupes de patients avec des caractéristiques communes et une prise en charge spécifique. Les études de « cluster » ont apporté des données permettant de définir un phénotype particulier associant l’asthme et l’obésité. Ces études se basent sur des algorithmes mathématiques pour définir des profils de patients aux caractéristiques cliniques communes. L’asthme allergique est le phénotype d’asthme prépondérant en termes de prévalence. Dans ces études de cluster, un sous-groupe de patients obèses, de sexe féminin, d’apparition tardive, sans inflammation à éosinophiles et non atopique a été mis en évidence. La fonction pulmonaire est altérée (VEMS < 8 0 % chez 71 % ces patients), les symptômes d’asthme sont très présents et le recours à des traitements médicamenteux lourds ou à des cures répétées de corticoïdes oraux sont plus fréquents, tout comme les exacerbations d’asthme. Ces données soulignent la particularité du profil des patients asthmatiques obèses qui diffèrent des autres patients asthmatiques. Physiopathologie Une prédisposition génétique a été suggérée afin d’expliquer que chez les sujets obèses, à index de masse corporelle égal, certains vont développer un asthme et d’autres non. De nombreux gènes sont concernés principalement en lien avec l’immunité ou le métabolisme énergétique. L’obésité a un effet majeur sur la mécanique ventilatoire et il s’agit là d’un point clé de la physiopathologie du phénotype asthme et obésité. Les sujets obèses ont la particularité de respirer à faible volume courant, ce qui a pour conséquence de maintenir fermées les petites voies aériennes et donc d’entretenir des défauts de ventilation. Une réduction fonctionnelle du volume pulmonaire peut aussi être observée chez les sujets obèses par compression pulmonaire par le tissu adipeux abdominal. Une diminution de la compliance pulmonaire par une réduction des propriétés élastiques des poumons secondaires à l’infiltration de la paroi thoracique par le tissu adipeux est également un mécanisme suggéré. Très récemment, il a été mis en évidence une augmentation de l’index de clôture (pourcentage de la capacité vitale divisée par le pourcentage de VEMS au maximum de la bronchoconstriction). Cela suggère le retentissement de l’adiposité de la paroi ou de l’adiposité des bronches sur la fermeture des voies aériennes possiblement à l’origine d’une obstruction bronchique observée chez ces patients. Une augmentation de l’hyperréactivité bronchique chez les sujets obèses est débattue. Les asthmatiques obèses ont également une tolérance cardiorespiratoire à l’exercice relativement réduite en grande partie susceptible d’être liée à un déconditionnement et à un mode de vie sédentaire. Le tissu adipeux joue proba blement un rôle majeur dans l’asthme lié à l’obésité. Les macrophages infiltrant le tissu adipeux sont, en effet, des sources de médiateurs proinflammatoires dans l’asthme de l’obèse. Les adipokines (cytokines sécrétées par les adipocytes) pourraient également jouer un rôle dans l’asthme associé à l’obésité. Cependant, les adipokines sont loin d’expliquer à elles seules la physiopathologie de l’asthme associée à l’obésité. Il est bien démontré que l’alimentation joue un rôle majeur dans le développement de l’obésité et des données récentes montrent l’effet du régime alimentaire sur l’asthme. La consommation d’un régime alimentaire occidental contenant des nutriments riches en acides gras saturés et des rations faibles en fruits et légumes est associé à une augmentation de l’incidence de l’asthme, et ce indépendamment de l’IMC. La sédentarité est identifiée comme un facteur de risque de mauvais contrôle de l’asthme, d’une moins bonne qualité de vie et d’une utilisation plus fréquente de soins. Difficultés diagnostiques Il n’existe pas de définition consensuelle du phénotype asthme et obésité. Le diagnostic repose habituellement sur la présence concomitante d’une obésité et d’un asthme, ce qui présente de nombreuses difficultés en pratique. Le diagnostic de l’asthme est complexe compte tenu des potentiels diagnostics différentiels habituellement observés et du peu de spécificités des symptômes cliniques. Un sur-diagnostic d’asthme est observé dans 30 % des cas chez les sujets obèses, ce qui est comparable à la population générale d’asthmatique. Un diagnostic erroné d’asthme chez les sujets obèses peut notamment être attribuable à une augmentation de la perception de la dyspnée. De manière intéressante, d’un point de vue clinique, les scores de qualité de vie de l’asthme sont plus corrélés à l’IMC qu’à l’inflammation bronchique et au degré d’hyperréactivité bronchique. Le sur-diagnostic de l’asthme chez les patients obèses ne doit pas faire oublier qu’il existe également un sous-diagnostic de l’asthme chez ces patients qui ont une banalisation des symptômes respiratoires qui sont mis par erreur sur le compte du surpoids. Un test de provocation bronchique en cas de doute diagnostique peut aider à la prise en charge tout en prenant en compte les limites nombreuses de cet examen. Par ailleurs, comme pour tout patient asthmatique, le VEMS est une mesure objective utile pour le suivi des patients obèses asthmatiques. En plus des difficultés présentées ci-dessus, l’asthme et l’obésité partagent des comorbidités communes comme le reflux gastroœsophagien (RGO) et le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) qui entraîne un déséquilibre de la maladie asthmatique complexifiant un peu plus la prise en charge. Les dysfonctions ventilatoires (DV) comme le syndrome d’hyperventilation (SHV) sont largement observées chez les sujets asthmatiques qu’ils soient obèses ou non obèses et gênent l’évaluation car les patients peuvent se plaindre d’une dyspnée qui n’est pas liée à la maladie asthmatique. Les comorbidités psychologiques (anxiété et dépression) doivent également être recherchées chez les patients asthmatiques obèses. Les désordres métaboliques étaient peu étudiés jusqu’à récemment chez les asthmatiques et les études récentes ont remarqué une association significative entre les pathologies méta boliques et l’asthme, notamment chez le sujet obèse. Figure 1. Illustration de la prise en charge thérapeutique des sujets obèses asthmatiques. Traitements du phénotype asthme et obésité Les patients asthmatiques obèses ont globalement un asthme moins bien contrôlé que les sujets asthmatiques non obèses et sont également plus à risque d’être hospitalisés pour une exacerbation d’asthme. Ceci pourrait provenir en partie d’une moindre sensibilité des patients asthmatiques obèses aux thérapeutiques inhalées habituellement utilisées. Bien que la corticothérapie inhalée, associée ou non à un bronchodilatateur de longue durée d’action, ait une efficacité sur le contrôle de l’asthme chez les sujets obèses, l’effet sur la prévention des exacerbations ou sur la fonction pulmonaire est plus faible que chez les patients non obèses. Une bonne réponse à la corticothérapie inhalée est observée pour les sujets ayant un score ACQ plus élevé, des niveaux de CRP plus bas, un nombre d’éosinophiles d’expectoration plus élevé et des niveaux de FeNO plus élevés. Il semble légitime de traiter les patients obèses asthmatiques selon les recommandations valables chez les sujets non obèses, cependant le risque d’une efficacité moindre est bien présent et il paraît logique d’intégrer le sujet obèse asthmatique dans une prise en charge globale. Parmi les interventions non médicamenteuses, la perte de poids obtenue grâce à des règles hygiéno-diététiques présente un effet bénéfique majeur sur le contrôle de l’asthme. Elle est à l’origine d’une diminution des exacerbations, des hospitalisations et d’une amélioration de la qualité de vie et des épreuves fonctionnelles respiratoires. Un réentraînement à l’effort a également un effet bénéfique sur le contrôle de l’asthme(6). L’association d’un régime diététique à l’exercice physique a une meilleure efficacité que des mesures prises isolément. Les mesures non pharmacologiques doivent s’inscrire dans un programme de réhabilitation respiratoire en association avec l’éducation thérapeutique. L’ensemble des données de la littérature justifie d’intégrer les patients dans des programmes multidisciplinaires capables de prendre en charge à la fois le régime diététique et le réentraînement à l’effort. La chirurgie bariatrique est une technique chirurgicale qui consiste à réduire le volume de l’estomac ou à diminuer l’absorption des aliments en excluant une partie de l’intestin. Ces techniques sont très efficaces pour entraîner une perte de poids conséquente puisque les patients bénéficient d’une diminution de leur IMC de 12 à 17 kg/m2 à 5 ans. L’effet bénéfique de la chirurgie bariatrique sur la sévérité, le contrôle de l’asthme ou la char ge thérapeutique est suggérée dans de nombreuses études cliniques. Cependant, aucune étude contrôlée n’a été réalisée à ce jour. Il s’agit d’une option thérapeutique qu’il est nécessaire de discuter chez les patients présentant les critères édités par la Haute Autorité de santé. En effet, une chirurgie bariatrique est à réaliser après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit chez des patients obèses avec un IMC ≥ 40 kg/m2 ou un IMC ≥ 35 kg /m2 et < 40 kg/m2 associé à des troubles respiratoires sévères. Conclusion L’augmentation de l’incidence et de la prévalence à la fois de l’asthme et de l’obésité est un enjeu de santé publique majeur. L’association de l’asthme à l’obésité est une entité à part entière avec des caractéristiques physiologiques propres. Les interventions non pharmacologiques comme l’exercice physique et le régime alimentaire sont primordiales et aident à améliorer le contrôle de l’asthme. À l’avenir, il paraît important que les études continuent de préciser les spécificités de ce phénotype afin d’en améliorer la prise en charge

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