Trouble de l’odorat : et si c’était une rhinite allergique sévère ?

Rhinite et allergies Le diagnostic est avant tout clinique : schématiquement, une rhinite « mono-symptomatique » n’est jamais (ou presque jamais) allergique, et une rhinite allergique est toujours (ou presque toujours) « poly-symptomatique ». Le score symptomatique PAREO est un outil pratique en consultation. L’évaluation post-crise permet de clarifier le pronostic, et de dépister la persistance d’un trouble de l’odorat. PAReO : prurit + anosmie + rhinorrhée + éternuements + obstruction nasale. Lorsque la crise n’est pas rapidement et complètement résolue, un trouble de l’odorat persistant est l’indicateur d’un état morbide qui s’installe. Le diagnostic et le pronostic méritent d’être clarifiés. À tous les âges de la vie, quel que soit le motif de consultation, l’exploration ORL et allergologique permet de maîtriser le problème à son origine.   L'état de crise La réaction immunologique d’hypersensibilité de la rhinite allergique est susceptible de retentir sur l’olfaction par libération de médiateurs, dont l’histamine qui augmente la production muqueuse et/ou modifie son homéostasie. Le mucus sécrété par les glandes de Bowman baigne l’épithélium olfactif, filtre les particules, présente les molécules odorantes ou non, modifie leur structure et conditionne la qualité de leur transfert et sa durée. Ainsi, le trouble de l’odorat dans la rhinite allergique est variable, se révolvant souvent après la crise. Lorsqu’il est inconstant, transitoire ou durable, il est plus ou moins sévère. De l’hyposmie à l’anosmie c’est l’un des symptômes PAREO de la rhinite allergique. Au-delà du traitement symptomatique, prouver l’allergie et envisager le pronostic au cas par cas permet d’entraver la marche de l’allergie vers une maladie qui s’installe de crise en crise. Or, 80 % des jeunes de 18 à 35 ans pratiquent l’automédication pour soulager ce qu’ils appellent leur « allergie » ou leur « rhume des foins ».   Lorsque l’évolution de la crise est récidivante et intermittente ou persistante Dans les rhinites, l’inflammation spécifique (allergique) ou non spécifique (infectieuse, par exemple) favorise la vasodilatation et l’œdème des cornets, et par là-même l’obstruction nasale et les troubles de l’odorat. Si l’allergène est en permanence présent dans l’environnement, l’inflammation persiste et les symptômes isolés ou associés perdent leur caractère paroxystique transitoire. En consultation de suivi d’une rhinite saisonnière, hors saison, il n’est pas rare de dépister une obstruction nasale et un trouble de l’odorat associé en appliquant le score PAReO. Une rhinite intermittente et récidivante ou persistante au-delà de 4 semaines, saisonnière ou perannuelle, évoque une exposition allergénique qu’il faudra identifier et prouver. Un trouble de l’odorat dans ce contexte est un signe d’une possible sinusite chronique, par ailleurs « paucisymptomatique », qui n’est pas la plainte, ni le motif de consultation. Le repérage s’impose pour dépister aussi l’obstruction nasale, le ronflement, le trouble du sommeil, la conjonctivite, la toux, la dyspnée qui sont également des indicateurs de l’évolution défavorable de la rhinite allergique. Indice de l’inflammation persistante liée à l’allergène persistant dans l’environnement, indice d’une rhinosinusite chronique comorbidité ou complication… Un trouble de l’odorat n’est pas anodin. Un test simple : présenter un tampon d’alcool et demander : que sentez-vous ? Réponse à 20 cm du nez ou plus : normal ; à moins de 10 cm du nez : anosmie ; à une distance de 10 à 20 cm : hyposmie.   De la crise à la maladie allergique De crise en crise, l’allergie qui est un trouble inflammatoire fonctionnel paroxystique réversible, devient une maladie avec des lésions muqueuses réversibles, puis irréversibles. Dans le cadre de rhinosinusite chronique (avec ou sans polypes), les tests d’allergies peuvent identifier les patients dont les symptômes pourraient en partie répondre au traitement d’une allergie. Perdre l’odorat, c’est perdre la capacité de : • détecter un danger : – fuite de gaz, début d’incendie, huile sur le feu, etc., – aliment et boisson impropres à la consommation, périmées, toxiques ; • ressentir du plaisir : – aliments, vin, parfums, – odeur corporelle personnelle, celle du partenaire, de son bébé, – les essences de la nature, de la forêt, du printemps, de la mer, etc. Outre l’éviction, le traitement de la cause est la désensibilisation à l’allergène. La sévérité de la maladie est variable. Elle est liée à la gravité, à la récurrence ou à la persistance, légère à sévère, selon l’incidence ressentie ou mesurée sur la qualité de vie. L’expertise fine du médecin, c’est entendre la plainte et même la rechercher pour évaluer le handicap, quel que soit le motif de consultation.   Quel impact sur la qualité de vie ? Handicaps ressentis : – fatigue, isolement dans les activités de plein air et diverses activités sociales ; – manque de concentration pendant les cours, les examens, au volant, au travail ; – sentiment d’insécurité en société ; – dépression. Handicaps mesurés : – troubles sensoriels de l’odorat, du goût ; – troubles du sommeil ; – baisse des performances : intellectuelles (examen), professionnelles, physiques (sportives, sexuelles) ; – absentéisme scolaire et professionnel. Les tests multi-allergéniques de dépistage sont une première approche diagnostique lorsque les tests cutanés sont irréalisables ou ininterprétables.   Quelles attitudes adoptées ? Au-delà du motif de consultation, une approche transversale permet le repérage d’un trouble de l’odorat pour le diagnostic et le suivi d’une rhinite allergique. La détection précoce permet de répondre à la plainte et de repérer le danger, afin de réduire/supprimer l’exposition délétère et prévenir les complications (rhinosinusite chronique, asthme). L’enquête de type « policière » pour le diagnostic d’une rhinite persistante et d’une rhinosinusite chronique est simple : reconnaître les symptômes et le déroulé du scénario, afin d’identifier le présumé coupable et de prouver la relation de cause à effet(s). L’expertise fine du médecin doit discuter la pertinence des résultats et établir la relation de cause à effet(s) pour trouver et prouver l’allergie. « (…) Les troubles de l’odorat pourraient donc représenter un indice indirect d’inflammation de la muqueuse nasale, et leur présence pourrait servir d’indicateur simple de la pression thérapeutique à mettre en place pour contrôler l’inflammation liée à la rhinite ».