Sclérodermie systémique

Les examens de suivi de la sclérodermie systémique (ScS) et de ses complications tendent à se perfectionner. L’échocardiographie standard est moins sensible que l’échocardiographie avec Doppler tissulaire pour détecter les atteintes ventriculaires systoliques ou diastoliques dans une cohorte de 100 ScS patients comparés à 26 témoins, d’après Y. Allanore et coll. (1). Ce résultat conforte l’idée que régulièrement, au minimum une fois par an, le suivi des patients ScS doit se faire en milieu spécialisé avec des examens particuliers dont l’échocardiographie avec Doppler tissulaire. L’échocardiographie reste l’examen de choix en cas de suspicion d’HTAP (figure 1) mais le diagnostic n’est affirmé (confirmation d’élévation des pressions et mécanisme pré- ou post-capillaire) que par le cathétérisme cardiaque droit. L’HTAP est actuellement la première cause de décès dans cette maladie : dans une cohorte prospective de 3 ans comprenant 546 ScS patients de toute la France, E. Hachulla et coll. (2) confirment que cette complication est une cause fréquente de mortalité et que plus l’HTAP est détectée tôt, meilleur est le pronostic.   Figure 1. Aspect radiographique convexe de l'arc moyen gauche témoignant d'une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) au cours de la sclérodermie systémique. Plusieurs traitements sont utilisés dans cette complication grave (bosentan, sitaxsentan, sildénafil). Une métaanalyse de J. Avouac et coll. (3) basée sur 10 études comprenant 613 patients dont 186 ayant une connectivite et 117/186 une ScS, montre la très faible pertinence clinique de l’amélioration observée avec ces molécules sur le critère du test de marche de 6 minutes. Cette observation pourrait suggérer l’inefficacité de ces produits dans l’HTAP des ScS et remet en question la pertinence de ce test fonctionnel dans une maladie systémique qui peut toucher différents « organes » influençant le test de marche. Thérapeutique Au plan thérapeutique, aucun traitement de fond n’ayant encore fait la preuve de son efficacité, la recherche se tourne vers les traitements symptomatiques innovants. Dans une étude préliminaire, T. Nevskaya et coll. (4) ont traité 9 patients par injection de cellules souches (CD34+) après mobilisation par G-CSF. Les auteurs notent une guérison complète des ulcérations digitales chez 7 des 9 patients avec une réduction significative (p < 0,001) de l’intensité des douleurs et du nombre et de la durée des crises de Raynaud. La question qui se pose est de savoir quelle procédure a été efficace : la mobilisation par le G-CSF (déjà utilisé dans les ulcères diabétiques) ou la réinjection en elle-même des cellules souches ? Quoi qu’il en soit, cette thérapeutique cellulaire par injection de cellules progénitrices pourrait à terme, après confirmation de ces résultats préliminaires sur des cohortes plus grandes et dans des études contre placebo, devenir une des alternatives dans l’arsenal thérapeutique des ulcérations digitales au cours de la ScS. De nouvelles cibles thérapeutiques sont en cours d’évaluation à travers les études in vitro des différentes voies de signalisation participant à la physiopathologie de la ScS. Une cible prometteuse, l’HDAC7, a été décrite par H. Hemmatazad et coll. (5) Cette protéine intervient dans la régulation épigénétique de la production de collagène I par les fibroblastes. L’inhibition spécifique par siRNA d’HDAC7 réduit de façon significative l’expression de molécules de la matrice extracellulaire (collagène type III testé ici) sans augmentation compensatrice de molécule profibrosante (CTGF). Une autre voie de régulation de la production de matrice extracellulaire par les fibroblastes, déjà impliqué dans la fibrose hépatique, a été évaluée dans la ScS. L’équipe de R. Maggio et al. (6) démontre que le WIN55,212-2, un agoniste cannabinoïde de synthèse, réduit la quantité d’ARNmessager du collagène de type I, du TGF-bêta et du CTGF et en parallèle module la voie de phosphorylation ERK des fibroblastes ScS. L’action de WIN55, 212-2 pourrait passer par une inhibition de l’hyperexpression constitutive des récepteurs cannabinoïdes de type 1 et 2 qui semble avoir lieu dans les fibroblastes ScS comparés à des contrôles sains (7). Il est cependant prématuré de penser que le cannabis pourrait devenir un traitement de la fibrose dans la ScS.