Bronchiolite à VRS, métapneumovirus, ou autres virus…un tableau clinique différent ?

Certains virus sont couramment recherchés : virus influenza type A ou B (IAV, IBV), virus respiratoire syncytial (hRSV), virus parainfluenza 1,2,3 (PIV1, PIV2, PIV3), adénovirus. Pour d’autres, la difficulté de leur détection ne permet pas sa réalisation en pratique usuelle : influenza type C (ICV), PIV4, coronavirus HCoV 229E et HCoV OC43, et de nombreux rhinovirus humains (hRV). Depuis moins de 10 ans, la pathologie respiratoire virale s’est enrichie de nouveaux agents auxquels on donne le nom de virus émergents. La pandémie du syndrome de l’immunodéficience humaine a rappelé la permanence de la menace infectieuse. Une maladie virale émergente peut-être définie comme : ● une maladie nouvelle avec un virus décrit pour la première fois ; ● une maladie connue mais nouvelle dans une population ou dans une zone jusque-là vierge de cette affection ; ● une maladie résurgente ou réémergente après une période de silence prolongée. Le phénomène est illustré par l’épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), survenue en 2003, liée à un nouveau coronavirus (le SRAS-CoV), et par certaines épidémies de grippes humaines liées à des IAV d’origine aviaire. L’origine des virus respiratoires émergents n’est pas facile à déterminer : soit l’origine est zoonotique du fait d’un franchissement de barrière d’espèces, soit l’augmentation d’incidence n’est que secondaire à la mise en oeuvre de nouvelles techniques d’identification ; le virus n’est pas vraiment nouveau et les études sérologiques rétrospectives le prouvent. Ce dernier cas de figure est typiquement celui du métapneumovirus humain (hMPV) et probablement celui des HcoV récemment découverts différents du SRAS-CoV. Épidémiologie virale lors d’une bronchiolite La bronchiolite du nourrisson a une définition clinique, même si à première vue ce terme évoque des lésions histopathologiques spécifiques et qu’elle inclut la notion de période épidémique donc une origine virale. Le respect de la définition clinique, établie lors de la Conférence de consensus sur la prise en charge des bronchiolites aiguës du nourrisson en 2000, est primordial afin d’éviter des erreurs sémantiques. La présence isolée d’un wheezing, l’existence de plusieurs récidives, ou l’identification d’un hRSV au cours d’une rhinite ne définissent pas une bronchiolite du nourrisson. Ce syndrome clinique du nourrisson de moins de 2 ans se manifeste, en période épidémique, par la survenue au décours immédiat d’une rhinopharyngite, d’un ou au plus deux épisodes de détresse respiratoire. Cette détresse associe toux, dyspnée à type de polypnée avec tirage et freinage expiratoire, sibilants diffus souvent audibles à distance et associés, plus ou moins, à des râles crépitants ou sous-crépitants. Cependant, dans les formes les plus graves, où le nourrisson présente une surdistension thoracique, l’auscultation peut être paradoxalement peu contributive. Dans les formes les plus graves, avec surdistension thoracique, l’auscultation peut être paradoxalement peu contributive. Nous avons effectué une étude épidémiologique virale prospective des infections respiratoires basses d’enfants de moins de 2 ans consultant aux urgences pédiatriques durant l’hiver 2003-2004. Une évaluation a été faite au bout d’une année pour différencier les bronchiolites, des « bronchites sifflantes », voire d’authentiques asthmes du nourrisson(1). L’utilisation conjointe de méthodes virologiques conventionnelles et moléculaires a permis de n’avoir que 8,5 % de prélèvements négatifs. L’épidémiologie comparative entre une bronchiolite isolée et une première exacerbation asthmatique viro-induite diffère pour certains virus. Cela implique vraisemblablement des cascades immunopathologiques différentes (tableau 1).   Tableau 1. Étude prospective comparative de l’épidémiologie virale lors des bronchiolites aiguës et des exacerbations asthmatiques au cours de l’hiver 2003-2004. (source : Laboratoire de virologie, CHU de Caen, Pr F. Freymuth). Tableau clinique Bronchiolites    Exacerbations asthmatiques   p   Nombre d’aspirations nasales   298  61    Âge moyen en mois (± DS)  5 (±4) 10,5 (±5,5)       Épidémiologie virale (%) hRSV 54,3    25,7 < 0,001    hRV 29,0    44,6 < 0,01    IAV/IBV 3,7 8,1 NS   ADV 0,9 4,0 NS       PIV 2,6 0,0 NS      Entérovirus 1,1  4,0 0,06     HCoV    3,5   8,1    NS  hMPV   4,9     5,5 NS          Technique d’identification par biologie moléculaire : 91,5 % de recherche virale positive. Si un nourrisson est hospitalisé pour une bronchiolite avec identification d’un rhinovirus, on peut suspecter très fortement qu’il sera un futur asthmatique. Hélas, ce virus ne bénéficie pas des techniques virologiques d’immunofluorescence et exige soit une mise en culture, soit la biologie moléculaire, impossible à mettre en oeuvre en dehors de laboratoires spécialisés. Des antécédents d’hospitalisation pour bronchiolite à rhinovirus identifié font craindre un asthme à venir. L’analyse épidémiologique en fonction du critère d’hospitalisation ne retrouve aucune différence dans la répartition de la plupart des virus, notamment pour ceux étiquetés émergents. Cependant, le hRSV est plus fréquemment identifié chez les nourrissons hospitalisés, mais le facteur âge l’explique en grande partie ; la constatation d’une identification grippale plus fréquente chez les nourrissons non hospitalisés a été inattendue (tableau 2). Cela a été confirmé par d’autres équipes : le tableau respiratoire lors d’une grippe du nourrisson n’est souvent pas au premier plan, cela signifie toutefois que la grippe chez le nourrisson est beaucoup plus présente en ambulatoire que les chiffres hospitaliers l’envisageaient d’où des réflexions sur une modification de la politique vaccinale.   Tableau 2. Étude prospective comparative de l’épidémiologie virale lors des infections respiratoires basses en fonction du critère d’hospitalisation au cours de l’hiver 2003-2004 (source : Laboratoire de virologie, CHU de Caen, Pr F. Freymuth).     Hospitalisés  Non hospitalisés   p   Nombre Recherche + (%) 91,5 92 90,8  449    263 186      Âge moyen   7,3 mois   5,3 mois    9,3 mois 0,01     Recherche + (%) 91,5  92  90,8       Épidémiologie (%)   hRSV  43,6 49,8 33,7 0,01 hRV 31,8   28,7  36,1 NS     IAV/IBV 8,8 6,3   13,9    0,01   ADV 2,3   1,6 3,5    NS   PIV 3,2    2,8  4,0 NS     Entérovirus 2,1 2,5   2,5   NS    hMPV 4,4    5,4 3,0     NS  HCoV  3,4 3,5     3,5   NS   L’analyse des tableaux respiratoires du nourrisson en ambulatoire a révélé une fréquence inattendue d’identification grippale. Particularités des virus émergents   Les coronavirus respiratoires humains. Les premiers ont été découverts dans les années 1960 : HCoV-229E et HCoV-OC43. Les études publiées dans les années 1970 montrent une séroprévalence élevée, atteignant 100 % à l’âge de 5 ans ; la circulation de ces virus est classiquement épidémique et printanière. Trois nouveaux coronavirus humains ont été récemment identifiés. Le récent HCoV-NL63 semble être un pathogène respiratoire plus fréquent. Les études rétrospectives réalisées sur des prélèvements respiratoires provenant de patients souffrant de diverses infections de l’arbre respiratoire, et trouvés négatifs pour les autres virus, détectent ce HCoV-NL63 dans 3 à 9 % des prélèvements(2). Le HCoV-HKU1 semble aussi fréquent, mais l’atteinte respiratoire est moins typique alors que les signes digestifs sont souvent associés(3).   Le métapneumovirus humain (hMPV) a été découvert par une équipe hollandaise en 2001 dans le nez de jeunes enfants atteints d’infection respiratoire aiguë(4). La prévalence de l’infection à hMPV est évaluée à 5 %, voire 10 %, des étiologies infectieuses virales chez l’enfant hospitalisé. Les signes cliniques des infections à hMPV chez le jeune enfant sont comparables à ceux observés dans l’infection à hRSV(5).   Le bocavirus humain (HBoV) a été découvert en 2005 dans des échantillons respiratoires provenant d’enfants hospitalisés dans un tableau de bronchite sifflante d’évolution favorable en une semaine(6). La séquence génétique du HBoV étant connue, on peut donc désormais disposer de techniques PCR pour les rechercher dans les prélèvements respiratoires. Une étude récente montre que l’incidence des infections à HBoV est de 5 % et que dans plus de la moitié de ces cas un autre virus était associé. Conclusion La gamme des virus susceptibles d’agresser l’épithélium respiratoire et de provoquer des maladies respiratoires s’élargit donc aujourd’hui. Par ailleurs, les modifications génétiques sont incontournables chez les virus à ARN, et on peut prédire l’apparition inévitable de nouveaux IAV ou HCoV… Ces perspectives justifient largement la mise en place d’une surveillance attentive des infections virales respiratoires chez les patients hospitalisés et dans la communauté. Les modifications génétiques sont incontournables chez les virus à ARN, l’apparition de nouveaux IAV ou HCoV est inévitable… Nos remerciements aux Pr F. FREYMUTH et aux Drs A. VABRET, J. DINA, S. GOUARIN (Laboratoire de virologie, CHU de Caen) pour leur collaboration. Illustration : Bronchiolite à VRS, distension thoracique importante.