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Infectiologie

25 fév 2013

Prévenir et traiter la coqueluche de l’adulte

L. BASSINET, Centre hospitalier intercommunal, Créteil
La coqueluche reste en 2012 une maladie d'actualité. Elle touche les nouveau-nés et les nourrissons, qui sont exposés aux formes parfois mortelles de l’infection, et généralement contaminés par des adultes. Il faut continuer d’évoquer ce diagnostic chez un adulte non vacciné récemment et présentant une toux chronique. La confirmation biologique se fera par RT-PCR sur une aspiration nasopharyngée. Le traitement curatif repose sur l’azithromycine ou la clarythromycine. La vaccination est recommandée chez les jeunes femmes adultes projetant une grossesse et chez tous les personnels soignants afin d’éviter les infections nosocomiales.
Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis, coccobacilles gram négatif, sont les agents de la coqueluche. L’infection de l’épithélium respiratoire par une de ces bactéries peut être à l’origine d’une toux (avec le classique « chant du coq »), voire de forme sévère et mortelle chez le nourrisson et de toux chronique chez l’adolescent et l’adulte.   L’épidémiologie de la coqueluche a changé ces 30 dernières années La vaccination généralisée débutée dans les années soixante s’est accompagnée initialement d’une baisse importante de l’incidence et de la mortalité liée à la coqueluche.  En France, depuis 1986, devant la diminution du nombre de cas, reflet de l’excellente efficacité du vaccin, la déclaration des cas de coqueluche aux autorités sanitaires a même cessé d’être obligatoire. La maladie paraît alors contrôlée. Un changement dans l’épidémiologie de la coqueluche s’opère. Alors qu’il s’agissait classiquement d’une maladie de la petite enfance, la coqueluche touche désormais les nouveau-nés et les nourrissons non ou incomplètement vaccinés, exposés aux formes graves parfois mortelles de la maladie. En effet, une étude rétrospective de 1999 à 2000 a retrouvé la coqueluche comme première cause de mortalité par infection communautaire chez les enfants âgés de 10 jours à 2 mois. L’analyse des cas pédiatriques hospitalisés identifie un contaminateur adulte dans l’entourage dans près de la moitié des cas. Les adultes et les adolescents anciennement vaccinés semblent constituer le réservoir de l’infection. Des infectons nosocomiales ont été décrites initialement dans des services de pédiatrie, mais également dans des services n’accueillant que des adultes avec comme cas index un membre du personnel soignant. Une étude prospective récente (2008-2 009) réalisée par 44 médecins généralistes de la région Ile-de-France chez des adolescents et des adultes souffrant de coqueluche retrouve un âge médian des patients de 44 ans et une incidence de la coqueluche dans cette population estimée à 145 pour 100 000. La résurgence de la coqueluche n’est pas secondaire à une baisse de la couverture ou de l’efficacité vaccinale, mais s’explique principalement par une diminution progressive de la protection vaccinale avec le temps, du fait de l’absence de rappel vaccinal ou naturel. L’immunité induite par une coqueluche et celle induite par la vaccination ne durent qu’une dizaine d’années. De ce fait, le calendrier vaccinal a été modifié en France en 1998 avec une recommandation de vaccination des adolescents âgés de 11 à 13 ans et, depuis 2004, une recommandation de vaccination des adultes, afin de s’attaquer au « réservoir adulte ». Il existe deux types de vaccins anticoquelucheux : les vaccins à germes entiers et les vaccins acellulaires. Les vaccins à germes entiers, qui sont les plus anciens, composés de suspensions bactériennes inactivées par la chaleur, ont une efficacité vaccinale variable selon les pays, excellente en France, mais occasionnent des effets indésirables fréquents, à l’origine d’une tolérance médiocre. Ainsi des recherches ont été menées afin de fabriquer des vaccins aussi efficaces mais surtout mieux tolérés. Les vaccins acellulaires composés de 1 à 5 protéines bactériennes purifiées et inactivées remplissent ces critères. Seuls ces vaccins sont utilisés dans les recommandations vaccinales que nous développons ici. Deux vaccins tétravalents associant une valence coqueluche acellulaire (ca) aux valences diphtérique (anatoxine à dose réduite ou d), tétanique (T) et poliomyélitique (Polio), le Boostrixtetra® et le Repevax®, existent chez l’adulte. Le conseil supérieur d’hygiène publique recommande(1-3) : – une vaccination des adultes projetant d’être parents, lors d’une grossesse, pour l’entourage de la femme enceinte ; – le rattrapage coquelucheux chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années, notamment à l’occasion du rappel décennal diphtérie-tétanos- polio de 26-28 ans, avec le vaccin quadrivalent dTcaPolio ; – une vaccination de l’ensemble des personnels soignants à l’occasion d’un rappel décennal dTPolio ; – le rattrapage des professionnels en contact avec des nourrissons de moins de 6 mois ; – le délai minimal entre dTPolio et dTcaPolio peut être de 2 ans ; – si cas groupés en collectivité, le délai séparant une vaccination dTPolio de l’administration du dTcaPolio peut être de 1 mois ; – pas plus d’une dose chez l’adulte du dTcaPolio. L’absence d’immunité durable au cours de la vie (au maximum une dizaine d’années), peut donc conduire des adultes à s’infecter avec cette bactérie et à développer une coqueluche.   Quand évoquer le diagnostic de coqueluche chez l’adulte ? La toux peut revêtir tous les aspects mais elle est subaiguë ou chronique (durée > 21 jours). La sémiologie de la toux dépend de la situation épidémiologique. Dans les pays à faible couverture vaccinale, on rencontre plutôt des formes typiques de coqueluche s’associant (après une phase catarrhale de 5 à 10 jours, où la contagiosité est maximale, avec rhinorrhée, éternuements, injection conjonctivale), une toux modérée qui devient émétisante, cyanosante, quinteuse et à prédominance nocturne avec le classique « chant du coq ». La contamination se fait par voie aérienne par l’intermédiaire de gouttelettes de pflugge émises au cours de la toux. L’incubation est comprise entre 7 et 15 jours pouvant parfois atteindre 21 jours. La fièvre est généralement absente ou modérée ne dépassant pas 38,5 °C. La contagiosité diminue rapidement dès les premières quintes qui durent en moyenne un mois. La phase de convalescence s’étend sur plusieurs semaines pendant lesquelles les quintes sont moins sévères et moins fréquentes puis disparaîtront. En revanche, dans les pays à forte couverture vaccinale, comme la France, il n’existe que peu de caractère spécifique de la toux et elle peut survenir chez un patient avec un antécédent de coqueluche ou anciennement vacciné. La durée moyenne de la toux s’étend selon les études de 36 à 54 jours(4). De nombreuses études se sont attachées à définir la proportion de patients souffrant de coqueluche parmi des populations de « tousseurs ». Ces études sont hétérogènes, aussi bien dans leur critère d’inclusion (durée de la toux) que dans leur critère diagnostique biologique. Elles retrouvent une proportion de 12 à 32 % de coqueluche parmi les séries de patients consultant pour toux. La grande variabilité des symptômes (toux spasmodique, émétisante, nocturne avec reprise inspiratoire), selon les séries et la proportion de cas de coqueluche parmi les « tousseurs chroniques », repose sur l’hétérogénéité des critères diagnostiques retenus pour poser le diagnostic de coqueluche. Pour N.H. Birkebaek et coll.(5), le seul élément discriminant retrouvé est la présence d’un membre de la famille qui tousse parmi les sujets atteints de coqueluche. Les complications chez l’adulte sont de type mécanique (fractures de côtes, douleurs intercostales, incontinence urinaire transitoire, prolapsus, etc.), infectieuse (otites moyennes aiguës, sinusites et pneumonies dans 5 % des cas) et rarement neurologiques. Le taux global d’hospitalisation chez l’adulte est de 4 %. Il faut bien garder à l’esprit qu’en 2012, la coqueluche est toujours une cause de toux subaiguë ou chronique. Il est important de continuer à évoquer ce diagnostic dans l’exploration d’une toux chronique, surtout chez les sujets à risque (femmes enceintes, entourage d’un nouveau-né, pathologie respiratoire chronique, etc.).   En 2012, le diagnostic clinique est toujours aussi difficile et impose une confirmation biologique La numération formule sanguine retrouve rarement une hyperlymphocytose chez l’adulte. Le cliché thoracique sera évidemment pratiqué dans le cadre de l’exploration d’une toux chronique à la recherche d’une autre cause que la coqueluche. La radiographie thoracique est normale ou peut retrouver des fractures de côtes, non spécifiques de la coqueluche mais témoins d’une toux prolongée. Le diagnostic direct de la coqueluche repose sur la mise en évidence de Bordetella pertussis (Bp) – sur une aspiration nasopharyngée ou éventuellement sur un écouvillon au dacron – soit par culture, soit par amplification génique par PCR en temps réel ou RT-PCR. La culture de Bp nécessite des milieux spéciaux, un délai de pousse d’environ une semaine, et est peu sensible chez l’adulte (15 %) avec une excellente spécificité (100 %). De plus, le prélèvement doit être acheminé au laboratoire dans les 2 heures. La culture a d’autant plus de chance d’être positive qu’elle est pratiquée précocement dans les 2 premières semaines après le début de la toux, au moment où le diagnostic, en dehors d’une épidémie, n’est que rarement évoqué. Depuis mars 2011, la RT-PCR est remboursée(6). Elle doit être réalisée dans les 3 premières semaines de la toux et le prélèvement peut être conservé à température ambiante pendant 24 heures. Son résultat est obtenu en 24 heures. La sensibilité et la spécificité de cet examen sont excellentes (92 % et 94 %, respectivement). Le diagnostic indirect reposait sur la mise en évidence d’anticorps détectés après 3 semaines de toux. Seule la sérologie ELISA réalisée au centre de référence des bordetelles était validée. La plupart des sérologies étaient de qualité médiocre, ce qui a conduit depuis mars 2011 au déremboursement des sérologies coqueluche(3). En pratique, si un patient tousse depuis moins de 3 semaines, une culture et/ou surtout une RT-PCR sera prescrite. En cas de toux de plus de 3 semaines, la sérologie n’étant plus remboursée, le diagnostic reposera sur la RT-PCR réalisée chez un cas secondaire (figure).   Le traitement antibiotique curatif Prescrit dans les 3 premières semaines de la toux, il repose sur les macrolides. Ce traitement diminue la contagiosité, mais son bénéfice sur l’influence de la toux n’est pas démontré. Les bêtalactamines n’ont aucune activité sur les bordetelles. Historiquement, le traitement antibiotique de référence était l’érythromycine, 500 mg administrés 4 fois par jour pendant 14 jours. Cet antibiotique occasionnait une tolérance digestive médiocre. Actuellement, l’azythromycine 500 mg par jour pendant 3 jours ou la clarythromycine 500 mg 2 fois par jour, représentent le standard de traitement pour la coqueluche, y compris chez la femme enceinte(3). Le cotrimoxazole et les fluoroquinolones, en cas d’allergie aux macrolides, représentent des alternatives thérapeutiques. Aucun des autres traitements parfois utilisés pour contrôler la toux (corticostéroïdes, salbutamol, diphenhydramine, immunoglobulines spécifiques anti-pertussis, antagonistes des récepteurs aux leucotriènes) n’a démontré son efficacité. Un isolement respiratoire gouttelettes est préconisé en cas d’hospitalisation. Une éviction du milieu scolaire et/ou professionnel sous antibiotique sera réalisé pendant 5 jours. Une fois le diagnostic de coqueluche prouvé, des mesures préventives sont conseillées (médecin scolaire, du travail, traitement antibioprophylactique et vaccination à discuter, etc.).   Le traitement antibioprophylactique • Il s’adresse aux patients non vaccinés (ou depuis plus de 5 ans), asymptomatiques et ayant eu des contacts avec un patient coquelucheux, il y a moins de 21 jours (étant théoriquement dans la période d’incubation). Le traitement antibiotique est le même que le traitement curatif (cf. supra) . L’indication de traitement dépend du type de contact. Un traitement sera proposé à tous les sujets contacts rapprochés (vivant sous le même toit par exemple) alors qu’en cas de contacts occasionnels, seuls les sujets à risque (nourrissons non ou incomplètement vaccinés, femmes enceintes, sujets immunodéprimés, maladies respiratoires chroniques) seront traités.

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