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Asthme

Publié le 05 nov 2022Lecture 4 min

Asthme et rhino-sinusite : une association de malfaiteurs

Denise CARO, Boulogne-Billancourt

Dermatite atopique, allergie alimentaire, asthme, rhinite chronique et rhino-sinusite chronique avec ou sans polypes nasaux sont des pathologies liées à une réponse inflammatoire de type 2 excessive, qui surviennent à des moments différents de la vie et qui interagissent les unes avec les autres. Leur prise en charge doit être globale et tenir compte de l’ensemble des comorbidités. Les progrès accomplis dans l’identification des biomarqueurs impliqués dans l’inflammation de type 2 ouvrent des perspectives thérapeutiques(1,2).

En Europe, plus de 10 % des adultes présentent une rhino-sinusite chronique (RSC) associée ou non à une polypose nasale (RSC-PN). Les symptômes nombreux et gênants — douleur faciale, perte de l’odorat, rhinorrhée — altèrent la qualité de vie des patients. Le fardeau est d’autant plus lourd à porter que la RSC-PN est souvent associée à d’autres pathologies inflammatoires de type 2, telles qu’un asthme(3). Afin d’évaluer l’importance de cette association, un groupe de patients atteints de RSC candidats à une endoscopie des sinus et un groupe de patients témoins, ont passé une série de tests — peak flow, spirométrie et test de provocation — à la recherche d’un asthme. Dans cette étude, 65 % des patients avec RSC-PN avaient un asthme contre 24 % des sujets témoins (RR = 5,9 ; p = 0,003); et chez 25% des RSC- NP l’asthme était inconnu. En revanche, l’atopie n’était pas significativement corrélée à la RSC-PN d’après les résultats des prick-tests cutanés. Les auteurs de ce travail plaident pour une plus grande collaboration entre pneumologues et ORL(4).   Faciliter le repérage des symptômes En effet, l’atteinte globale des voies respiratoires, associant des symptômes ORL et broncho-pulmonaires est un véritable challenge pour les cliniciens. Dans ce contexte, un groupe de spécialistes a élaboré un test prenant en compte ces deux composantes. Le STARR-15 est le premier questionnaire portant sur les voies aériennes dans leur globalité, utilisable chez des patients avec des symptômes des voies hautes et basses. Le patient est invité à cocher, au sein d’une liste de symptômes, ceux ressentis durant les 12 dernières semaines. Cela permet de repérer : les symptômes évocateurs d’une rhinite allergique (démangeaison des yeux et du nez, éternuements, rhinorrhée et variation saisonnière des symptômes), les signes de sinusite et de polypes (douleur faciale, nez bouché, diminution de l’odorat, catarrhe postérieur, ronflement, toux productive) et les manifestations des voies aériennes basses dont l’asthme (toux, dyspnée, souffle court, difficultés à respirer, respiration sifflante, oppression thoracique et difficultés à pratiquer un sport)(5). Ainsi ce questionnaire, facile à faire remplir, devrait permettre d’orienter le diagnostic et de repérer les atteintes globales ; étapes nécessaires pour réduire l’errance des patients et les retards de prise en charge. Poursuivant le même objectif, un groupe de médecins pneumologues et ORL d’Europe du Nord (ULANC) a élaboré un document simple recensant les symptômes les plus représentatifs d’une inflammation Th2. Pour la sphère ORL, ce sont : la perte de l’odorat, les douleurs faciales, une sensation d’oppression, l’obstruction nasale ou le nez qui coule. Les signes d’une atteinte des voies respiratoires basses sont : une respiration sifflante, un souffle court et une toux. Enfin, une fatigue et une limitation à monter les escaliers ou à faire du sport doivent faire évoquer une atteinte globale. Une affiche destinée au grand public reprend ces messages.   Les attentes en matière de traitement Le but du traitement est de soulager les symptômes, de prévenir des exacerbations de la RSC et de l’asthme, d’éviter le remodelage et d’améliorer la qualité de vie des patients. L’éducation thérapeutique est cruciale. Toutefois, la prise en charge des patients atteints d’asthme et de RSC-PN reste complexe. Si on dispose de recommandations actualisées sur les stratégies thérapeutiques dans l’asthme — GINA(6) — et dans la RSC-PN — EPOS(7) —, on manque d’indications claires sur la conduite à tenir en cas d’association des deux pathologies ; ce d’autant que de nouvelles approches thérapeutiques apparaissent. Grâce aux progrès accomplis dans la compréhension des mécanismes de l’inflammation de type 2 et des médiateurs impliqués, de nouveaux traitements sont mis au point. C’est le cas du dupilumab, un inhibiteur du récepteur alpha de l’IL-4, désormais approuvé dans le traitement des formes sévères de dermatite atopique, d’asthme et de RSC-PN. Sa prescription est réservée aux dermatologues, pneumologues, ORL et allergologues(8). En 2019 l’EUFOREA (The European Forum for Research and Education in Allergy and Airway Diseases) s’est réuni pour discuter de la place des biothérapies chez les patients présentant une RSC-PN avec ou sans asthme associé(9). D’après la communication de V. Backer (Copenhague, Danemark) ERS 2022

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