Lithiases des glandes salivaires

Anatomie chirurgicale En pratique, le canal de Wharton peut être divisé en trois tiers : 1/3 antérieur en avant du croisement entre le Wharton et le nerf lingual, 1/3 postérieur intraglandulaire et 1/3 moyen, entre les deux autres tiers (figure 1). Figure 1. Vue postérieure du plancher buccal, montrant les 3 tiers du canal de Wharton (conduit submandibulaire). D’après Chossegros C, Varoquaux A, Collet C. Lithiases et sténoses salivaires. EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 2015 ; 10 : 1-18 [article 22-057-A-15]. 1. Glande sublinguale ; 2. Nerf lingual  ; 3. Nerf alvéolaire inférieur  ; 4. Pédicule mylo-hyoïdien  ; 5. Conduit submandibulaire  ; 6. Muscle mylohyoïdien  ; 7. Muscle génio-hyoïdien  ; 8. Os hyoïde  ; 9. Géni  ; 10. Muscle hyoglosse. Le canal de Sténon peut lui aussi être divisé en trois tiers : 1/3 antérieur, en avant du bord antérieur du muscle masséter, 1/3 postérieur intraglandulaire et 1/3 moyen, entre les deux autres tiers (figure 2). Figure 2. Vue latérale de la face, montrant les 3 tiers du canal de Sténon (conduit parotidien). D’après Chossegros C, Varoquaux A, Collet C. Lithiases et sténoses salivaires. EMC - Chirurgie orale et maxillofaciale 2015 ; 10 : 1-18 [article 22-057-A-15]. 1. Nerf facial (branche temporo-parotide)  ; 2. Glande parotide et conduit parotidien  ; 3. Muscle masséter  ; 4. Muscle buccinateur  ; 5. Corps adipeux de la joue  ; 6. Nerf lingual  ; 7. Conduit submandibulaire  ; 8. Glande submandibulaire  ; 9. Terminaison du conduit parotidien (en face du collet de la deuxième molaire supérieure)  ; 10. Langue  ; 11. Ostia des canaux de la glande sublinguale  ; 12. Ostium du conduit de la glande submandibulaire  ; 13. Glande sublinguale  ; 14. Muscle mylo-hyoïdien  ; 15. Muscle génio-hyoïdien. Lithiase submandibulaire Mode de découverte Découverte fortuite, lors d’un examen clinique oral par l’ORL ou sur un panoramique dentaire demandé pour une autre raison, souvent dentaire. Les complications mécaniques, ou syndrome de rétention salivaire, correspondent au gonflement de la glande (hernie salivaire) et à la douleur qu’elle provoque (colique salivaire). Ces complications mécaniques sont rythmées par les repas. La symptomatologie cède après évacuation de la salive par l’ostium, qui peut faire noter par le patient un goût salé ou amer. Lorsque le calcul est ancien, la rythmicité avec les repas se perd. Les complications infectieuses peuvent intéresser plusieurs structures : le canal de Wharton : sialodochite ou whartonite. Les signes sont intenses avec douleur violente au niveau du plancher buccal et dysphagie. L’examen retrouve une rougeur et un gonflement de la crête salivaire avec issue de pus par l’ostium. La fièvre est souvent à 39-40 °C ; le plancher buccal : abcès du plancher buccal ou périwhartonite. Dans ce cas, les signes locaux sont plus importants avec dysphagie sévère et œdème du plancher buccal, parfois étendu en cervical. Il s’agit d’une urgence chirurgicale (drainage déclive), posant parfois des problèmes d’intubation, voire pouvant nécessiter une trachéotomie par l’ORL ; la glande submandibulaire : submandibulite. L’infection se situe au niveau de la glande qui est gonflée et douloureuse. Il peut y avoir du pus à l’ostium. La fièvre est plus modérée à 38 °C. Un diagnostic différentiel important et fréquent de ces complications infectieuses est l’abcès d’origine dentaire, abcès qui est accolé à la mandibule (absence de sillon), contrairement à l’abcès d’origine salivaire (sillon entre l’abcès et la mandibule). Examen clinique orienté La palpation bidigitale du calcul est le geste clé ! C’est elle qui dira si le calcul pourra ou non être extrait par voie orale. L’ORL doit rechercher 5 éléments : le calcul : dur, il est situé sous la crête salivaire. Les calculs de plus de 8 mm sont toujours palpables ; la glande : elle peut être tuméfiée ou douloureuse ; l’ostium : est-il visible ou non ? Information importante pour pouvoir réaliser une sialendoscopie ; la salive : claire, mucopurulente, plus rarement hémorragique ou absente ; le conduit : généralement non palpable, sauf en cas de dilatation importante (mégacanal). La palpation se fait de manière bidigitale, tête penchée en avant, avec une main cervicale en crochet sous le rebord basilaire de la mandibule qui va pousser la glande submandibulaire vers le haut et l’autre main endobuccale qui va pousser le plancher vers le bas, l’index endobuccal glissant le long de la crête salivaire d’arrière en avant. Examens paracliniques Le scanner non injecté est l’examen clé. Il retrouve le calcul et précise sa topographie, son diamètre et le nombre de calculs : échographie : opérateur dépendant, sa sensibilité varie selon l’expérience du radiologue. Visibilité des calculs postérieurs de plus de 2 mm et suffisamment calcifiés ; scanner non injecté : c’est, et de loin, l’examen le plus performant, bien qu’irradiant et plus coûteux que l’échographie (figure 3); cone beam : ses résultats similaires à ceux du scanner, mais les tissus mous sont mal vus. En revanche, intérêt en cas d’artéfacts dentaires, même s’il n’y a pas de prise en charge par la Sécurité sociale pour les lithiases ; IRM : moins bonne sensibilité que le scanner (seul intérêt en pédiatrie) ; sialendoscopie : intérêt diagnostique pour les microlithiases peu calcifiées. Intérêt surtout thérapeutique dans le même temps opératoire. Figure 3. Scanner de la glande submandibulaire droite mettant en évidence un calcul du tiers postérieur (flèche). Traitement • Méthodes Sialendoscopie (figure 4) : l’endoscope Storz (réf. 11575) de 1,3 mm de diamètre avec canal opérateur est le plus utilisé. Réalisée sous AL ou AG, la durée de l’intervention est de 10 à 75 min. Pour les calculs de moins de 4 mm, l’extraction du calcul sera faite avec une sonde à panier de type Dormia. Les calculs > 4 mm nécessiteront une fragmentation préalable par voie externe (LEC) ou intracanalaire (laser). Figure 4. Sialendoscopie avec extraction d’une lithiase à la sonde Dormia. Chirurgie combinée des calculs palpables : la taille endobuccale des calculs du 1/3 antérieur sous AL : on met une pince d’Halstedt en arrière du calcul (afin d’éviter son recul). L’incision est faite d’arrière en avant par une lame serpette sur le versant lingual de la crête salivaire. Si le calcul recule, il peut revenir en place après massage du conduit de l’arrière vers l’avant ou administration de jus de citron sous la langue ; la taille endobuccale des calculs des 1/3 moyens et postérieurs se fait sous AG (figure 5). Il est nécessaire d’avoir deux aides opératoires : un qui pousse la glande du bas vers le haut, et l’autre qui écarte le champ opératoire et tient l’aspiration. Il faut toujours voir le nerf lingual avant d’inciser le conduit submandibulaire. Figure 5. Vue peropératoire d’une taille du Wharton gauche (GSL : glande sublinguale). Lithotripsie extracorporelle (LEC) : elle est ici peu intéressante, car les calculs sont denses et > à 6 mm. • Indications Les indications de chaque méthode sont fonction de la localisation, de la taille du calcul, et de son caractère palpable : • pour les lithiases 1/3 antérieur qui sont palpables ou visibles, la technique de choix sera la taille endobuccale. Si le calcul du 1/3 antérieur n’est pas palpable, on utilisera la sialendoscopie ; • pour les calculs 1/3 moyen et postérieur : < 4 mm de diamètre : sialendoscopie ; de 4 à 8 mm de diamètre : sialendoscopie avec fragmentation préalable (LEC ou laser) ; > 8 mm : taille de Wharton. Après traitement, la récidive de la lithiase est rare, mais possible (5 % à 10 ans). Lithiases parotidiennes Elles sont moins fréquentes. Leur diamètre est moindre et leur diagnostic plus difficile. Mode de découverte La présentation clinique de la lithiase parotidienne est comparable à la lithiase submandibulaire. Les complications infectieuses sont plus fréquemment révélatrices qu’à la submandibulaire. Les hernies salivaires se situent en préauriculaire et la colique salivaire est plus douloureuse. Examen clinique orienté Comme à la submandibulaire, l’ORL doit rechercher 5 éléments (calcul, glande, ostium, salive et conduit). Les calculs sont moins fréquemment palpables, car de plus petite taille. La palpation doit être endobuccale pour les calculs du 1/3 antérieur et exobuccale pour les lithiases des deux tiers postérieurs. Examens paracliniques Ce sont les mêmes que pour les lithiases des glandes submandibulaires (cf. supra). La sialo-IRM peut mettre en évidence un diagnostic différentiel comme le mégacanal avec sténose canalaire d’amont. Traitement • Méthodes Lithotripsie extracorporelle (LEC) : c’est au niveau de la parotide qu’elle a ses meilleurs résultats. Elle nécessite d’avoir un appareillage spécifique pour les glandes salivaires (Storz minilith SL10). Il faut faire trois séances de 20 à 30 minutes chacune, avec un intervalle d’un mois entre chaque séance. Au-delà de 6 séances, une autre thérapeutique doit êtretentée. Dans 2/3 des cas, la lithotripsie permet à la parotide une disparition de la symptomatologie. Dans les autres cas, il est nécessaire de réaliser une sialendoscopie pour extraire les débris de calcul résiduels. Chirurgicale : la taille endobuccale pour les calculs du tiers antérieur se fait sous anesthésie locale. Si le calcul migre en postérieur, l’aide d’un sialendoscope peut être nécessaire. Sialendoscopie : procédure équivalente à celle de la glande submandibulaire. Au niveau de la parotide, la sialendoscopie permet de retrouver des calculs non visibles en imagerie conventionnelle. Le conduit parotidien étant plus étroit (2 mm), la fragmentation préalable par LEC ou per opératoire par laser se fera pour des calculs plus petits qu’à la submandibulaire. Ablation du calcul par voie combinée : pour les calculs des 1/3 moyens et postérieurs sous AG. Elle consiste en une voie d’abord cutanée préauriculaire avec repérage du calcul par sialendoscopie. L’incision cutanée est celle de la partie basse du lifting, la dissection sous-cutanée est effectuée jusqu’à la lithiase située en regard de la lumière du sialendoscope (ce dernier est passé par voie canalaire classique). La dissection se poursuit pour traverser le SMAS puis la capsule glandulaire qui est incisée pour arriver sur le calcul. Le calcul est extrait en incisant le canal dans le sens de la longueur. La perméabilité du canal est vérifiée par cathétérisme antérograde avant fermeture cutanée (l’issue de sérum en bouche signe la perméabilité canalaire). • Indications Comme au niveau de la glande submandibulaire, les indications des différentes méthodes dépendent de la taille et de la localisation du calcul : • pour les calculs du 1/3 antérieur, la technique de choix est la taille endobuccale ; • pour les calculs des 1/3 moyens et postérieurs : < 3 mm : sialendoscopie thérapeutique ; ≥ 4 mm : fragmentation par laser ou lithotripsie puis sialendoscopie. La lithotripsie extracorporelle voit sa meilleure indication pour les calculs de 4 à 8 mm situés au niveau des tiers moyens et postérieurs ; > 8 mm : abord combiné. Lithiases sublinguales  La lithiase de la glande sublinguale est exceptionnelle. Sa présentation clinique est la sublingualite, avec tuméfaction inflammatoire du plancher buccal sur son versant sublingual. Conclusion • Les lithiases des glandes salivaires sont un motif de consultation classique en ORL. Elles concernent principalement la glande submandibulaire (85 % des cas). • L’examen clinique avec la palpation bidigitale du calcul par l’ORL et le scanner non injecté permettent d’évaluer la taille et la localisation du calcul. • Ces deux paramètres sont des éléments capitaux dans le choix du traitement mini-invasif le plus adapté : sialendoscopie, lithotripsie ou taille endobuccale. • L’exérèse de la glande (submandibulectomie et encore plus parotidectomie) est devenue plus qu’exceptionnelle ; ce n’est plus un traitement de première intention.