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Thérapeutique

06 oct 2016

Asthme et éosinophilie : quelles implications dans la prise en charge ?

D. CARO, Paris

La présence d’éosinophiles dans les sécrétions bronchiques et l’hyper-éosinophilie sanguine sont fréquentes au cours de l’asthme, en particulier en cas d’atopie. Elle est associée à une hyperréactivité bronchique, à un risque élevé d’exacerbations et/ou à un mauvais contrôle de la maladie(1). L’éosinophilie est en revanche un marqueur de la sensibilité aux corticoïdes. Un certain nombre de biothérapies, en développement, ciblent directement ou indirectement les éosinophiles de l’asthmatique.

Bien que très fréquent, l’asthme à éosinophiles n’occupe pas tout le champ de la maladie asthmatique ; il existe également des formes pauci-éosinophiliques ou neutrophiliques. Quelles que soient la forme et la sévérité de l’asthme, le traitement doit permettre de contrôler la maladie (objectif qui n’est atteint en pratique quotidienne que dans la moitié des cas). La stratégie thérapeutique est fondée sur les recommandations du GINA(2) qui proposent une graduation du traitement en fonction de la sévérité de l’asthme (sans référence au taux d’éosinophiles). Le stade 4 nécessite de fortes doses de corticoïdes inhalés (CSI) associées à un ß-2 de longue action ; en cas d’échec on peut proposer des antileucotriènes, puis en 3e ligne de la théophylline. Le stade 5 repose sur la corticothérapie orale en 1re ligne, puis sur l’anti-IgE. En cas d’échec, l’inclusion dans un essai thérapeutique peut être envisagée. En effet, un certain nombre de thérapies, qui ciblent directement ou indirectement l’éosinophile, pourraient bénéficier aux asthmes les plus sévères. Un anticorps monoclonal anti-IgE (omalizumab) est déjà disponible, d’autres biothérapies visant les lymphocytes Th2 sont en cours de développement. Il s’agit : des anti-IL5 (mépolizumab, reslizumab, benralizumab), d’un anticorps antirécepteur IL4/IL13 (dupilumab), des anti-IL13 (lebrikizumab, tralokinumab) et des anti-IgE.   De nombreuses biothérapies à l’étude Les anti-IL5 ciblent directement la cytokine responsable de l’attraction et de l’activation des éosinophiles dans l’asthme. Toutefois, en dépit de la pertinence du mode d’action, les premières études réalisées sur des populations d’asthmatiques non sélectionnées ont eu des résultats négatifs. En revanche, l’administration du mépolizumab pendant 12 mois chez des asthmatiques ayant plus de 3 % d’éosinophiles dans leurs crachats, a réduit de moitié le nombre d’exacerbations par rapport au placebo(3). Les anti-IL5 n’ont pas de supériorité démontrée par rapport aux anti-IgE. Ces deux classes thérapeutiques ont des modes d’action différents. Et des patients en échec d’un traitement anti-IgE (omalizumab) ont pu bénéficier d’un anti-IL5(4). L’omalizumab administré pendant 16 semaines vs placebo chez des patients avec un asthme non allergique diminue le nombre d’exacerbations (non significatif) et améliore le FEV1 (résultats similaires à ceux obtenus dans l’asthme allergique)(5). Autre classe en développement, les anti-récepteurs IL4/IL13 : le dupilumab administré pendant 12 semaines chez des asthmatiques sévères, non contrôlés, avec une éosinophilie > 300/mm3 et que l’on sèvre en CSI, diminue significativement le nombre d’exacerbations par rapport au placebo (87 % de réduction p < 0,001)(6). Enfin les anti-IL13, également en cours de développement, ont montré leur intérêt dans une population d’asthmatiques sélectionnés. En effet, le lebrikizumab diminue le nombre d’exacerbations chez les patients avec un taux de périostine élevé et pas chez ceux avec une périostine basse(7). Ceci illustre la nécessité de parvenir à identifier des marqueurs prédictifs de réponses aux différentes biothérapies. En conclusion, A. Magnan a rappelé que la béclométasone, traitement par excellence de l’inflammation éosinophilique, reste le médicament de référence des asthmes avec des exacerbations fréquentes et mal contrôlés. L’omalizumab est proposé en 2e ligne dans les asthmes de stade 5. Les autres biothérapies sont encore en développement. Les anti-IL5 ciblent directement les éosinophiles. Ils ne sont pas supérieurs à l’anti-IgE, mais ayant un mode d’action différent ils pourraient bénéficier à des patients qui ne répondent pas à l’omalizumab. Les anti-IL13, anti-IL4/IL13R ciblent indirectement les éosinophiles. Des marqueurs prédictifs des réponses thérapeutiques devront être identifiés.

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