Le pyocyanique en dehors de la mucoviscidose

L’isolement d’un bacille pyocyanique s’observe chez 2 % des enfants et chez 12 à 18 % des adultes souffrant de dilatations des bronches. L’âge moyen d’apparition se situe dans la 5ème décennie et une colonisation chronique s’observe chez 18 à 26 % des malades. Toute la difficulté réside dans la détermination du rôle de ce germe sur l’évolution de la maladie : est-il responsable d’une aggravation fonctionnelle ou un simple marqueur de gravité ? Les résultats du travail de Davies publiés en 2006 dans l’European Respiratory Journal tendent à montrer que le déclin du VEMS au cours de l’évolution n’est pas lié à l’infection à pyocyanique, qui serait plutôt un témoin de la sévérité de l’affection. En cas de découverte du pyocyanique en dehors d’une aggravation clinique, ces résultats seraient donc en faveur d’une abstention thérapeutique. Toutefois, de façon pragmatique, les experts préconisent une tentative d’éradication de Pseudomonas aeruginosa lors d’un premier isolement. Les recommandations thérapeutiques toutes récentes de la British Thoracic Society (BTS 2010) sont un peu différentes des pratiques habituelles de l’hexagone. Le schéma thérapeutique proposé est une monothérapie à base de ciprofloxacine (750 mg x 2 fois/ jour 2 semaines). En cas d’échec, le recours à un traitement intraveineux ou la poursuite de la ciprofloxacine 4 semaines éventuellement associée à des aérosols de colistine, voire la colistine seule, peuvent s’envisager. Le pourcentage d’éradication du pyocyanique atteint 80 % avec un maintien de ces résultats à un an pour 40 % des malades. Le traitement en cas d’aggravation clinique manifeste est également généralement indiqué. Selon la BTS, la ciprofloxacine est indiquée, sauf en cas de poussée très sévère ou en cas de pyocyanique résistant qui impose le recours à une bi-antibiothérapie intraveineuse par une bêta-lactamine associée à la gentamycine ou à la tobramycine. En cas de portage chronique, par analogie avec la mucoviscidose, un traitement de fond peut être envisagé dans les atteintes sévères avec exacerbations fréquentes  (> 3/an). Les aérosols de tobramycine, de colistine ou de gentamycine n’ont pas l’AMM, mais un impact clinique et sur la qualité de vie positifs. Les traitements par macrolides au long cours, utilisés pour leur effet immunomodulateur sont également proposés.