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Allergologie

11 déc 2018

Piqûres d’hyménoptères - Les réactions locorégionales peuvent-elles être une indication de bilan€ ?

François LAVAUD, Reims

Par définition une réaction locorégionale (RLR) après piqûre d’hyménoptères ne s’accompagne pas de signes systémiques. Elle est centrée sur le point de piqûre : l’œdème atteint plus de 10 cm et est présent plus de 24 heures avec des signes inflammatoires – douleur, érythème, chaleur, prurit –, et parfois des phlyctènes. Elle survient habituellement dans les 30 minutes qui suivent la piqûre, mais elle est parfois retardée. Son mécanisme est habituellement IgE-médié.

La prévalence des RLR varie selon la population étudiée et selon les auteurs, 2,4 à 26 % chez l’adulte, 19 % chez l’enfant, 14 à 43 % chez l’apiculteur. L’évolution naturelle clinique des RLR montre que même si elles sont répétées, peu évoluent vers une réaction systémique (0,8-14 % chez l’adulte et 2-4 % chez l’enfant). Le risque de réaction systémique est même inférieur à celui estimé dans la population générale sensibilisée asymptomatique (17 %) et les patients présentant des RLR init iales ont le plus souvent le même risque de réaction s’ils sont repiqués. Au niveau biologique, l’évolution naturelle montre que 80 % des RLR occasionne un bilan d’hypersensibilité aux venins positif, que ce soit au niveau des tests cutanés (70 à 90 % de positivité) ou du dosage des IgE spécifiques (26 à 43 % de positivité). Les recommandations européennes et les pratiques françaises préconisent en cas de RLR que l’immunothérapie allergénique (ITA) aux venins n’est pas indiquée, que le bilan allergologique soit positif ou négatif. Dans ces conditions, la pratique d’un bilan devient très discutable hormis quelques cas particuliers. Pour l’American Academy of Allergy Asthma and Immunology, des circonstances particulières peuvent justifier la mise en route d’une ITA aux venins en cas de RLR. Les recommandations 2017 indiquent que l’ITA peut être envisagée sur des RLR à bilan allergologique positif en cas d’exposition importante, d’altération de la qualité de vie ou de pathologie et de facteurs de risque associés. Dans ces ci rconstances, la balance bénéfice/risques d’une ITA doit être évaluée (recommandation de grade B). Les facteurs de risque d’une réaction aggravée après une nouvelle piqûre sont le grand âge, les pathologies cardiovasculaires, les traitements bêtabloquants, les mastocytoses ou un taux élevé de la tryptasémie de base. Évaluer l'évolution des RLR après ITA Une étude ouverte de Golden publiée en 2009 montre que chez l’adulte désensibilisé, les RLR diminuent d’intensité et de durée d’évolution. En revanche, on ne sait pas si le risque de réaction systémique est diminué mais l’Académie américaine rappelle que la plupart des patients avec des RLR présenteront uniquement des RLR en cas de nouvelle piqûre. Quoiqu’il en soit et avant de prendre une décision de bilan et donc de discuter une ITA, un bilan clinique minimal est conseillé avec recherche d’une HTA et d’une pathologie cardiovasculaire, d’une altération de la qualité de vie et du risque de repiqûres fréquentes. Le bilan paraclinique comprend une tryptasémie basale en cas d’aggravat ion des RLR. Si le bilan est décidé, il comprend des tests cutanés aux venins et un dosage d’ IgE spécifiques. Il n’existe aucune caractéristique biologique qui différencie les patients à risque de faire une réaction systémique de ceux qui resteront au stade de la RLR. Au total, des RLR pourraient faire envisager un bilan et une ITA dans certaines circonstances comme un risque important de repiqûres, une altération de la qualité de vie, un terrain médical sous-jacent, et en cas de RLR répétées et invalidantes. Attendons les prochaines recommandations européennes. Doses et espacement des rappels, quelle conduite à tenir à long terme ? Lors d’une piqûre, il est admis qu’une abeille injecte en moyenne 59 μg de venin, une guêpe Polistes 4,7 à 17 μg, une guêpe Vespula 1,7 à 3,1 μg et une Dolichovespula 5 μg. Les protocoles d’immunothérapie allergénique (ITA) conseillent une dose de maintenance de 100 μg de venin ce qui permet de couvrir plusieurs piqûres simultanées. Ce choix est cependant empirique et se base sur l’expérience et l’évolution sous traitement. Ainsi, dans certaines circonstances une dose d’entretien de 200 μg est préconisée. Les protocoles indiquent un espacement des rappels d’ITA toutes les 4 semaines la 1re année, toutes les 6 semaines la 2e année puis toutes les 8 semaines. La durée du traitement est de 3 à 5 ans, « à vie » dans certains cas. Une dose d’entretien de 100 μg est validée sur l’efficacité en cas de repiqûre. En Europe chez l’adulte et chez l’enfant cet te dose confère une protect ion de 77 à 84 % pour l’abeille et de 91 à 96 % pour la guêpe Vespula. L’efficacité est atteinte 1 semaine après l’obtention de la dose de 100 μg et la dose de maintenance semble être le principal facteur protecteur lors de repiqûres. La réponse est clinique ou biologique sur l’évolution des IgE spécifiques. Par rapport à une dose de 100 μg, les doses de maintenance de 200 μg améliorent la réactivité cutanée lors des tests mais n’influencent pas la diminution du taux d’IgE spécifiques. Pour juger de l’efficacité du traitement nous ne disposons pas de tests de provocation et seule une repiqûre naturelle est un argument pour juger d’une bonne protection. L’évaluation de la réponse à l’ITA montre que seulement 1/4 des tests cutanés se négativent après 5 à 6 ans de traitement. Si les tests se négativent le risque de rechute à l’arrêt de l’ITA est très faible, en revanche, une positivité élevée est un facteur de risque (rechute de 38 % à l’arrêt du traitement), et il est conseillé de poursuivre l’ITA tant que les tests demeurent très positifs. Dans ce dernier cas, il a été montré que la tryptase de base était augmentée une fois sur trois. Dans certains cas, il est conseillé de monter les doses d’entretien à 200 μg, notamment en cas de réaction systémique en cours d’ITA. Les facteurs de risque sont l’ITA à l’abeille, les montées de doses lors de l’ultra-rush, l’âge, les comorbidités cardiaques, la BPCO, les syndromes d’activation mastocytaire ou une tryptase de base élevée pour les allergiques à la guêpe. Ces patients nécessitent une surveillance toute particulière lors de l’ITA. Enfin, une sensibilisation à Api m 4 serait également un facteur de risque de mauvaise tolérance de l’ITA. Dans la majorité des études, diminuer les doses d’entretien à 50 μg fait perdre de l’efficacité à l’ITA avec des réactions systémiques de 2,7 à 21 % en cas de repiqûre et la dose usuelle d’entretien de 100 μg reste recommandée. Pour le frelon, les habitudes diffèrent selon les pays et les espèces. En Israël il a été montré qu’une ITA menée avec 100 μg de venin de guêpe Vespula était efficace chez les patients allergiques à Vespa orientalis. En France, on utilise aussi le venin de guêpe Vespula avec une démarche thérapeutique rationnelle consistant à monter les doses d’entretien à 200 μg de venin de Vespula bien que les doses de 100 μg paraissent suffisantes en raison des parentés antigéniques entre les venins et d’une quantité de venin injecté lors d’une piqûre comparable. La durée de l’ITA se base sur des constatations épidémiologiques. Il persiste un risque de 10 % de réactions systémiques 10 ans après l’arrêt, qui tend vers 20 % dans les années qui suivent. Ainsi l’ITA est conseillée « à vie » pour les patients à risque (sévérité de la réaction initiale, grand âge, comorbidités cardiovasculaires, BPCO, exposition persistante chez les apiculteurs ou par les loisirs, réactions systémiques en cours d’ITA, anomalies mastocytaires), et l’adrénaline reste préconisée à l’arrêt de l’ITA pour les autres. L’espacement des doses de rappel au-delà de 8 semaines après la seconde année de traitement est discutée. Des études montrent qu’un espacement à 3 mois demeurait efficace et bien toléré ; sur 125 repiqûres chez 60 patients recevant un rappel de 100 μg tous les 3 mois il n’a été observé qu’un cas d’urticaire et dans une autre série chez 205 patients recevant leur injection tous les 3 mois, 192 ont présenté une réaction normale lors d’une nouvelle piqûre. Ainsi, si l’ITA est programmée « à vie » on peut espacer les rappels à tous les 3 mois, voire tous les 4 mois audelà de la 5e année de traitement ce qui en améliore l’adhésion et en diminue le coût. En revanche, espacer les rappels à 6 mois n’apporte aucune protection. CFA 2018 Session « Hypersensibilité aux hyménoptères et immunothérapie » D’après les communications d’E. Girodet et C. Schwartz

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