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Allergologie

19 nov 2018

Menace sur la désensibilisation

Entretien avec Jocelyne JUST, Hôpital Trousseau, Paris

Des recommandations de la HAS sur les conditions de la prise en charge des désensibilisations plaident en faveur d’une diminution drastique du taux de remboursement. Présidente de la Société française d’allergologie, Jocelyne Just (Paris) nous fait part des craintes et de la colère de la communauté des allergologues.

OPA Pratique - Pouvez-vous nous rappeler ce qui a déclenché un débat sur la part de la prise en charge de la désensibilisation par la Sécurité sociale ? Jocelyne Just - Le collège de la HAS avait en charge de reprendre le dossier de remboursement de la désensibilisation. Comme vous le savez, il faut distinguer plusieurs types de désensibilisation. Les allergènes préparés spécialement pour un individu (APSI) sont spécifiques à un patient et sont administrés par voie sublinguale ou sous-cutanée. Il y a par ailleurs des comprimés vendus en pharmacie, actuellement les pollens de graminées, mais depuis quelques semaines sont commercialisés des acariens pour adultes. Le taux de remboursement était de 65 % pour les APSI et de 15 % pour les comprimés. On s’est aperçu que les prescriptions étaient majoritairement sous forme d’APSI, notamment parce que le remboursement est nettement meilleur pour des patients qui n’ont pas de mutuelle et qui ont des traitements longs, d’environ 3 ans. On estime que seulement la moitié d’entre eux a une mutuelle qui rembourse la totalité des traitements pris en charge à 15 % et dont le coût est d’environ 1 000 euros par an. Dans ce contexte, la HAS a proposé de rembourser seulement 15 % des solutions et des comprimés, et de dérembourser totalement les APSI en sous-cutané. OPA - Pensez-vous que cet avis a été mené dans des conditions optimales, tant dans sa méthodologie que par les experts qui y ont participé ? JJ - Les experts ont bien travaillé, mais ils ont évalué un traitement immunomodulateur comme un traitement antihypertenseur. Ils ne veulent que des études en double aveugle contre placebo pour démontrer que chaque allergène est efficace. Au regard du nombre d’allergènes, de la diversité des pathologies – désensibiliser pour une rhinite n’est pas pareil que pour un asthme – et de la longueur des études requises, il faudra un nombre d’années incalculable avant d’en arriver là. Or, l’immunothérapie est le seul traitement curatif de l’allergie respiratoire, les autres sont des traitements suspensifs (antihistaminiques, corticoïdes, etc.). On ne peut comparer l’immunothérapie qu’à un placebo délivré pendant 3 ans avec 2 ans de suivi supplémentaire pour évaluer l’effet rémanent du traitement, soit 5 années au total. Des études ont été réalisées pour les comprimés dans des pathologies légères (rhinite) et pour des effets faciles à démontrer, puisqu’il existe un début et une fin de saison pollinique. Des essais comparables ont été conduits pour l’asthme aux acariens chez l’adulte. Dans une population bien déterminée, il a été montré que le traitement diminue le risque d’exacerbation de l’asthme comparé aux patients sous placebo. Le problème est que ces comprimés ne couvrent pas l’ensemble des allergènes, le bouleau, le cyprès, l’ambroisie, certaines moisissures et d’autres encore n’y figurent pas. Par ailleurs certains patients sont trop sensibles pour prendre des comprimés, qui déclenchent chez eux des réactions, alors qu’avec les solutions sublinguales les doses sont contrôlables et on peut les monter progressivement. Par ailleurs, dans les formes sévères, le recours aux formes sous-cutanées demeure une alternative intéressante. De plus, chez l’enfant, nous n’avons pas encore les acariens en comprimés. Des études vont commencer prochainement mais nous n’aurons pas les résultats avant 3 ou 5 ans. Pour toutes ces raisons, nous avons encore besoin de ces alternatives thérapeutiques pour l’instant. OPA - Cet avis de la HAS répond-il à la crainte de voir les coûts de santé exploser du fait de l’augmentation de la fréquence des allergies ? JJ - Oui, mais nous avons fait valoir que la désensibilisation ne se fait pas pour des formes légères ou intermittentes, nous la proposons à des patients ayant des formes modérées à sévères pour lesquelles l’allergène a été identifié, soit environ 10 % des allergiques. Le traitement par désensibilisation modifie l’histoire de la maladie, il y a moins d’exacerbations, moins d’arrivées aux urgences, on diminue donc les coûts médicaux, et l’effet est rémanent, il persiste pendant 5 à 10 ans. Chez l’enfant ayant une rhinite allergique il a été montré que la désensibilisation divise par un facteur 3 le risque d’évolution vers un asthme(1). Au total le traitement peut être cher à court terme, mais à long terme il y a une réduction certaine des coûts. OPA - Une consultation publique a été organisée jusqu’au 21 janvier. Avez-vous une idée de la participation et de la teneur des prises de position ? JJ - Oui, nous y avons participé avec la Société française d’allergologie que je représente, ainsi quešla Fédération française d’allergologie, les syndicats des allergologues, deux associations de patients (Asthme & Allergies et Association française de prévention des allergies), la Société de pneumologie pédiatrique, la Société de pneumologie adulte, la Société d’immunologie. Tous les témoignages sont allés dans le même sens en soulignant que nous avons besoin de ces alternatives et que si le déremboursement est acté, la moitié de nos patients n’auront plus accès à la désensibilisation. OPA - Quand le gouvernement doit-il annoncer sa décision ? JJ - Aucune date n’a été fixée pour l’instant. On peut penser qu’en dernière instance, c’est la ministre qui statuera au regard de l’avis d’experts. OPA - Que se passerait-il si l’avis de la HAS était suivi ? JJ - Environ la moitié des patients ne seront pas désensibilisés. Ils auront alors des prescriptions de traitement symptomatiques, ils auront plus souvent recours à des consultations et ils subiront un impact majeur de la maladie sur leur qualité de vie. L’absentéisme scolaire et professionnel augmentera et des patients se présenteront aux urgences des hôpitaux avec, pour certains d’entre eux, une hospitalisation à la clé. On voit en effet des enfants arriver aux urgences en périodes polliniques malgré un traitement par corticoïdes inhalés. En deux mots, la morbidité et les coups de santé liés à la maladie augmenteront. OPA - En conclusion, quel message voulez-vous faire passer ? JJ - Au moment où l’on constate les effets délétères de l’environnement à travers l’augmentation de l’asthme, des allergies alimentaires, des anaphylaxies, etc., il ne faut pas dérembourser le seul traitement préventif capable d’inverser cette tendance, la désensibilisation. Si nous ne pouvons plus désensibiliser nous verrons exploser les coûts de santé liés aux allergies, avec de plus en plus de formes sévères.

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